TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR GENERALIZADO

A la hora de plantear la  realización de TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR GENERALIZADO se  han de contemplar una serie de generalidades

Las vías perimedulares o vías neuroaxiales son alternativas terapéuticas que deben de considerarse en el dolor crónico neoplásico  y el dolor crónico de origen no neoplásico no controlables con fármacos analgésicos  por vías sistémicas  o cuando el uso de estos medicamentos está limitado por efectos secundarios inaceptables en dosis inferiores a las requeridas para brindar un alivio adecuado. No obstante, no existe un consenso sobre cuándo  realizar lasTÉCNICAS INTRADURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO o TÉCNICAS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO o sobre cuándo utilizar una bomba implantable o una bomba externa  . Figura 1.- Vías perimedulares o vías  neuroaxiales . Las vías perimedulares o  vías neuroaxiales son un conjunto de técnicas que permiten administrar dosis bajas de fármacos analgésicos cerca de los receptores de la médula espinal, con la consiguiente mejoría de la calidad analgésica y disminución de los efectos secundarios de las sustancias administradas. Se dividen en dos grandes grupos: bloqueo epidural – administración de soluciones analgésicas en el espacio epidural – y  bloqueo intradural -administración de soluciones analgésicas en el  espacio subaracnoideo espinal   En  este  caso    se puede optar por la  realización  de  técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico  o una técnicas epidurales  para el alivio del dolor crónico    . La  elección entre una  técnica intradural para el alivio del dolor crónico  o una técnica epidural  para el alivio del dolor crónico  se  rige por la expectativa de vida del paciente: SE PREFIERE UNA  TÉCNICA INTRADURAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO SI  LA EXPECTATIVA  DE  VIDA  ES  LARGA.  Entre las  razones esgrimidas señalar : 1) al comparar  las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico   con las técnicas epidurales  para el alivio del dolor crónico  se aprecian  menos  complicaciones técnicas (obstrucción  catéter,  fibrosis) a lo largo  del  tiempo, se administra una menor cantidad de sustancias perimedulares  , no se ven  interferidas por la existencia  de metástasis epidurales  que impidan  el  paso  de la  sustancias 1. 2)  Desde la perspectiva  del   coste  es  factible   colocar  una  bomba implantable  intradural  vs  un  catéter  epidural  exteriorizado    por  encima  de los  3  meses  de  expectativa  vida.2, 3 (  aunque los  costes  iniciales de la  implantación  quirúrgica  parece  que  sea una  opción   cara ,  el bajo   coste de  mantenimiento es  bajísimo ). Otras consideraciones  a  favor  del  uso de las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico   sobre las técnicas epidurales  para el alivio del dolor crónico: 1)  En teoría , la vía epidural se considera más segura, puesto que la duramadre actúa como barrera eficaz contra la propagación  de infecciones al espacio subaracnoideo espinal y existe menos riesgo de neurotoxicidad . No obstante , se han referido  tasas similares de infecciones  por vía intradural o vía epidurall . Además , estudios comparativos han demostrado  que en el tratamiento de larga duración , la administración  de morfina intradural  puede conseguir un alivio más eficaz  con dosis menores de morfina  y menos efectos secundarios que la administración por ía epidural 4  .  2)  La incidencia de complicaciones técnicas en los tratamientos de larga duración con morfina administrada intra o epiduralmente varía según  pase el tiempo . Así,  durante los primeros 20 días de tratamiento existe mayor tasa de complicaciones en los pacientes con morfina intradural ( 25%) frente a los que reciben morfina  epidural ( 8 %).  No obstante, a medida que pasa el tiempo  la tasa de complicacones  aumenta al 55 % en el grupo epidural  y se reduce a un 5% en el grupo intradural . La complicación más frecuente en el grupo epidural es la obstrucción y desplazamiento del catéter ( 50 %) después de los primeros 20 días , mientras que  el derrame del LCR  es la complicación más habitual  en este intrvalo de tiempo. Estos datos apoyan  la elección de la vía intradural  para un tratamiento  prolongado 5   La administración de fármacos analgésicos por   vías  perimedulares o  vías neuroaxiales es una opción terapeútica en los algoritmos de tratamiento de los pacientes con dolor crónico de gran intensidad cuando otras opciones más conservadoras han fracasado.   Como  criterios  de inclusión considerar    Paciente con dolor moderado-severo (EVA >4), especialmente multifocal.  Fracaso de medidas terapéuticas conservadoras. Fase de test proporciona un adecuado control del dolor (se considera adecuado tradicionalmente una mejora de >50% por un mínimo de 10 horas), con efectos secundarios tolerables y una mejora funcional. El paciente presenta una respuesta terapeútica inadecuada y padece unos efectos secundarios inaceptables con el empleo de fármacos orales/transdérmicos. El paciente presenta una anatomía espinal favorable para el implante de sistema de infusión perimedular El paciente entiende la terapia, se han ajustado sus expectativas acerca del tratamiento y conoce los posibles efectos secundarios. Consentimiento Informado. El paciente no presenta contraindicación para el implante por alteración hematológica crónica (trastornos severos de la coagulación, anemia aplásica, etc)  El paciente no presenta contraindicación para el implante por proceso infeccioso activo. El paciente no presenta problemas dermatológicos que hagan suponer reacción de cuerpo extraño post-implante, así como no presenta historia previa de alergia a fármacos o componentes propios del sistema de infusión. El paciente no presenta alteración psiquiátrica/psicológica que contraindique el implante. Tampoco presenta historia de abuso a tóxicos (alcohol, drogas).  El equipo implantador esta entrenado no sólo en el implante del sistema, sino en su manejo posterior (ascenso de dosis, rellenos, resolución de complicaciones, etc).   Como  criterios de   exclusión considerar :   No son candidatos de  técnicas neuroaxiales los pacientes que presentan alteraciones severas de la coagulación, alergia a opioides, dolor psicógeno, trastorno de la personalidad, malformaciones anatómicas y dificultad en la supervisión del paciente