Las vías perimedulares o vías neuroaxiales pueden emplearse como TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR GENERALIZADO con la finalidad de proveer una igual o mejor analgesia que las vías sistémicas con menores cantidades de fármacos analgésicos
Figura 1.- Vías perimedulares o vías neuroaxiales . Las vías perimedulares o vías neuroaxiales son un conjunto de técnicas que permiten administrar dosis bajas de fármacos analgésicos cerca de los receptores de la médula espinal, con la consiguiente mejoría de la calidad analgésica y disminución de los efectos secundarios de las sustancias administradas. Se dividen en dos grandes grupos: bloqueo epidural – administración de soluciones analgésicas en el espacio epidural – y bloqueo intradural -administración de soluciones analgésicas en el espacio subaracnoideo espinal
Las vías perimedulares o vías neuroaxiales son alternativas terapéuticas que deben de considerarse en el dolor crónico neoplásico y el dolor crónico de origen no neoplásico no controlables con fármacos analgésicos por vías sistémicas o cuando el uso de estos medicamentos está limitado por efectos secundarios inaceptables en dosis inferiores a las requeridas para brindar un alivio adecuado. No obstante, no existe un consenso sobre cuándo realizar lasTÉCNICAS INTRADURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO o TÉCNICAS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO o sobre cuándo utilizar una bomba implantable o una bomba externa .
-->En la actualidad, para determinar si las vías perimedulares o vías neuroaxiales son factibles de utilizar se propone que si el dolor predominantemente es dolor nociceptivo hay que realizar un test de morfina intradural con el fin de valorar el alivio del dolor, el estado funcional y los efectos adversos. Si el paciente presenta dolor neuropático o un estado de dolor mixto, el médico debe determinar si el paciente puede tolerar o no una infusión prolongada. Si la respuesta es sí, hay que realizar un test de morfina intradural o un test con anestésicos locales u otros fármacos analgésicos diferentes a la morfina por vía intradural .
-->La elección entre una técnica intradural para el alivio del dolor crónico o una técnica epidural para el alivio del dolor crónico se rige por la expectativa de vida del paciente: SE PREFIERE UNA TÉCNICA INTRADURAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO SI LA EXPECTATIVA DE VIDA ES LARGA. Entre las razones esgrimidas señalar : 1) al comparar las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico con las técnicas epidurales para el alivio del dolor crónico se aprecian menos complicaciones técnicas (obstrucción catéter, fibrosis) a lo largo del tiempo, se administra una menor cantidad de sustancias perimedulares , no se ven interferidas por la existencia de metástasis epidurales que impidan el paso de la sustancias 1. 2) Desde la perspectiva del coste es factible colocar una bomba implantable intradural vs un catéter epidural exteriorizado por encima de los 3 meses de expectativa vida.2, 3 ( aunque los costes iniciales de la implantación quirúrgica parece que sea una opción cara , el bajo coste de mantenimiento es bajísimo ). Otras consideraciones a favor del uso de las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico sobre las técnicas epidurales para el alivio del dolor crónico: 1) En teoría , la vía epidural se considera más segura, puesto que la duramadre actúa como barrera eficaz contra la propagación de infecciones al espacio subaracnoideo espinal y existe menos riesgo de neurotoxicidad . No obstante , se han referido tasas similares de infecciones por vía intradural o vía epidurall . Además , estudios comparativos han demostrado que en el tratamiento de larga duración , la administración de morfina intradural puede conseguir un alivio más eficaz con dosis menores de morfina y menos efectos secundarios que la administración por ía epidural 4 . 2) La incidencia de complicaciones técnicas en los tratamientos de larga duración con morfina administrada intra o epiduralmente varía según pase el tiempo . Así, durante los primeros 20 días de tratamiento existe mayor tasa de complicaciones en los pacientes con morfina intradural ( 25%) frente a los que reciben morfina epidural ( 8 %). No obstante, a medida que pasa el tiempo la tasa de complicacones aumenta al 55 % en el grupo epidural y se reduce a un 5% en el grupo intradural . La complicación más frecuente en el grupo epidural es la obstrucción y desplazamiento del catéter ( 50 %) después de los primeros 20 días , mientras que el derrame del LCR es la complicación más habitual en este intrvalo de tiempo. Estos datos apoyan la elección de la vía intradural para un tratamiento prolongado 5
Como criteriro de inclusión considerar
- Paciente con dolor moderado-severo (EVA >4), especialmente multifocal.
- Fracaso de medidas terapéuticas conservadoras.
- Fase de test proporciona un adecuado control del dolor (se considera adecuado tradicionalmente una mejora de >50% por un mínimo de 10 horas), con efectos secundarios tolerables y una mejora funcional.
- El paciente presenta una respuesta terapeútica inadecuada y padece unos efectos secundarios inaceptables con el empleo de fármacos orales/transdérmicos.
- El paciente presenta una anatomía espinal favorable para el implante de sistema de infusión perimedular
- El paciente entiende la terapia, se han ajustado sus expectativas acerca del tratamiento y conoce los posibles efectos secundarios. Consentimiento Informado.
- El paciente no presenta contraindicación para el implante por alteración hematológica crónica (trastornos severos de la coagulación, anemia aplásica, etc)
- El paciente no presenta contraindicación para el implante por proceso infeccioso activo.
- El paciente no presenta problemas dermatológicos que hagan suponer reacción de cuerpo extraño post-implante, así como no presenta historia previa de alergia a fármacos o componentes propios del sistema de infusión.
- El paciente no presenta alteración psiquiátrica/psicológica que contraindique el implante. Tampoco presenta historia de abuso a tóxicos (alcohol, drogas).
- El equipo implantador esta entrenado no sólo en el implante del sistema, sino en su manejo posterior (ascenso de dosis, rellenos, resolución de complicaciones, etc).
Como criterios de exclusión considerar : No son candidatos de técnicas neuroaxiales los pacientes que presentan alteraciones severas de la coagulación, alergia a opioides, dolor psicógeno, trastorno de la personalidad, malformaciones anatómicas y dificultad en la supervisión del paciente
Bibliografía
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A la hora de plantear la realización de TÉCNICAS NEUROAXIALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR GENERALIZADO se han de contemplar una serie de generalidades

Las vías perimedulares o vías neuroaxiales son alternativas terapéuticas que deben de considerarse en el dolor crónico neoplásico y el dolor crónico de origen no neoplásico no controlables con fármacos analgésicos por vías sistémicas o cuando el uso de estos medicamentos está limitado por efectos secundarios inaceptables en dosis inferiores a las requeridas para brindar un alivio adecuado. No obstante, no existe un consenso sobre cuándo realizar lasTÉCNICAS INTRADURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO o TÉCNICAS EPIDURALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO o sobre cuándo utilizar una bomba implantable o una bomba externa . Figura 1.- Vías perimedulares o vías neuroaxiales . Las vías perimedulares o vías neuroaxiales son un conjunto de técnicas que permiten administrar dosis bajas de fármacos analgésicos cerca de los receptores de la médula espinal, con la consiguiente mejoría de la calidad analgésica y disminución de los efectos secundarios de las sustancias administradas. Se dividen en dos grandes grupos: bloqueo epidural – administración de soluciones analgésicas en el espacio epidural – y bloqueo intradural -administración de soluciones analgésicas en el espacio subaracnoideo espinal En este caso se puede optar por la realización de técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico o una técnicas epidurales para el alivio del dolor crónico . La elección entre una técnica intradural para el alivio del dolor crónico o una técnica epidural para el alivio del dolor crónico se rige por la expectativa de vida del paciente: SE PREFIERE UNA TÉCNICA INTRADURAL PARA EL ALIVIO DEL DOLOR CRÓNICO SI LA EXPECTATIVA DE VIDA ES LARGA. Entre las razones esgrimidas señalar : 1) al comparar las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico con las técnicas epidurales para el alivio del dolor crónico se aprecian menos complicaciones técnicas (obstrucción catéter, fibrosis) a lo largo del tiempo, se administra una menor cantidad de sustancias perimedulares , no se ven interferidas por la existencia de metástasis epidurales que impidan el paso de la sustancias 1. 2) Desde la perspectiva del coste es factible colocar una bomba implantable intradural vs un catéter epidural exteriorizado por encima de los 3 meses de expectativa vida.2, 3 ( aunque los costes iniciales de la implantación quirúrgica parece que sea una opción cara , el bajo coste de mantenimiento es bajísimo ). Otras consideraciones a favor del uso de las técnicas intradurales para el alivio del dolor crónico sobre las técnicas epidurales para el alivio del dolor crónico: 1) En teoría , la vía epidural se considera más segura, puesto que la duramadre actúa como barrera eficaz contra la propagación de infecciones al espacio subaracnoideo espinal y existe menos riesgo de neurotoxicidad . No obstante , se han referido tasas similares de infecciones por vía intradural o vía epidurall . Además , estudios comparativos han demostrado que en el tratamiento de larga duración , la administración de morfina intradural puede conseguir un alivio más eficaz con dosis menores de morfina y menos efectos secundarios que la administración por ía epidural 4 . 2) La incidencia de complicaciones técnicas en los tratamientos de larga duración con morfina administrada intra o epiduralmente varía según pase el tiempo . Así, durante los primeros 20 días de tratamiento existe mayor tasa de complicaciones en los pacientes con morfina intradural ( 25%) frente a los que reciben morfina epidural ( 8 %). No obstante, a medida que pasa el tiempo la tasa de complicacones aumenta al 55 % en el grupo epidural y se reduce a un 5% en el grupo intradural . La complicación más frecuente en el grupo epidural es la obstrucción y desplazamiento del catéter ( 50 %) después de los primeros 20 días , mientras que el derrame del LCR es la complicación más habitual en este intrvalo de tiempo. Estos datos apoyan la elección de la vía intradural para un tratamiento prolongado 5 La administración de fármacos analgésicos por vías perimedulares o vías neuroaxiales es una opción terapeútica en los algoritmos de tratamiento de los pacientes con dolor crónico de gran intensidad cuando otras opciones más conservadoras han fracasado. Como criterios de inclusión considerar Paciente con dolor moderado-severo (EVA >4), especialmente multifocal. Fracaso de medidas terapéuticas conservadoras. Fase de test proporciona un adecuado control del dolor (se considera adecuado tradicionalmente una mejora de >50% por un mínimo de 10 horas), con efectos secundarios tolerables y una mejora funcional. El paciente presenta una respuesta terapeútica inadecuada y padece unos efectos secundarios inaceptables con el empleo de fármacos orales/transdérmicos. El paciente presenta una anatomía espinal favorable para el implante de sistema de infusión perimedular El paciente entiende la terapia, se han ajustado sus expectativas acerca del tratamiento y conoce los posibles efectos secundarios. Consentimiento Informado. El paciente no presenta contraindicación para el implante por alteración hematológica crónica (trastornos severos de la coagulación, anemia aplásica, etc) El paciente no presenta contraindicación para el implante por proceso infeccioso activo. El paciente no presenta problemas dermatológicos que hagan suponer reacción de cuerpo extraño post-implante, así como no presenta historia previa de alergia a fármacos o componentes propios del sistema de infusión. El paciente no presenta alteración psiquiátrica/psicológica que contraindique el implante. Tampoco presenta historia de abuso a tóxicos (alcohol, drogas). El equipo implantador esta entrenado no sólo en el implante del sistema, sino en su manejo posterior (ascenso de dosis, rellenos, resolución de complicaciones, etc). Como criterios de exclusión considerar : No son candidatos de técnicas neuroaxiales los pacientes que presentan alteraciones severas de la coagulación, alergia a opioides, dolor psicógeno, trastorno de la personalidad, malformaciones anatómicas y dificultad en la supervisión del paciente