TÉCNICAS SOBRE NERVIOS PERIFÉRICOS PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN LA REGIÓN GENITAL,ANAL Y PERINEAL

Uno de los  tipos  de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN LA REGIÓN GENITAL, ANAL Y PERINEAL son las que se realizan sobre los nervios periféricos.  Éstas pueden ser medidas farmacológicas (BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS) y medidas no  farmacológicas   ( radiofrecuencia  por  ejemplo  ) 

A continuación se  desglosan  diferentes procedimientos teniendo  en cuenta  que  el PERINÉ   tiene una doble inervación  :

I.- Una inervación somática   -  derivada  de  :    a)  el PLEXO LUMBAR  (  el  periné  está inervado  por  delante por : 1)    las  ramas cutáneas  de los  nervios  abdominogenitales  - son  el   nervio ilioinguinal   y el   nervio iliohipogástrico  -   .  Estas  ramas pasan por la sínfisis del pubis al monte  de Venus   y labios  (  pene  y  escroto  en el  hombro )    y  se  anastomosan  con las  ramas  del  nervio pudendo    ;   2.-  el  ramo  genital  del   nervio genitofemoral   . Inerva la parte  anterolatral  del  escroto     y  b)   el    PLEXO SACRO   (   de  este plexo   sale  el  nervio pudendo  ,   rama  responsable  de  gran parte de la inervación somática motora y sensorial del periné .   Otras  ramas  a  reseñar  son  los nervios  cluneales  inferiores   -   nacen  de los  nervios glúteos inferiores   y los nervios cutáneo femorales posteriores   )   

1.- Nervio ilioinguinal   y   nervio iliohipogástrico  .  Estos  nervios son la diana sobre los que se  realiza  el BLOQUEO DE LOS NERVIOS ILIOINGUINAL E ILIOHIPOGÁSTRICO

Figura  1 .-Territorio de inervación del nervio  iliohipogástrico  y  del nervio iloinguinal   ( imagen  modificada de 1) .  El nervio abdominogenital mayor, o iliohipogástrico   es un nervio mixto  responsable  de : 1) la  inervación  sensitiva  de la piel de la región glútea postero lateral, y del hipogastrio ;  2)  La inervación motora  del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen  . El nervio abdominogenital menor  o  nervio  ilioinguinal    es un nervio mixto  responsable  de : 1) la  inervación  sensitiva del  pubis, la  piel sobre el monte de Venus y parte superomedial del muslo escroto y labios mayores; 2) La inervación motora del músculo oblicuo interno del abdomen y músculo transverso del abdomen

2.-  Nervio genitofemoral  . Este nervio es la diana sobre la que se realiza el   bloqueo del nervio genitocrural

Figura  2 .-Territorio de inervación del nervio  genitofemoral   ( imagen  modificada de 2) .  La rama genital (principalmente del ramo anterior del  nervio raquídeo lumbar  L1)  atraviesa el conducto inguinal y termina en el músculo cremáster. Recoge la sensibilidad de la piel del escroto en el hombre, o de los labios mayores en la mujer, y de la piel del muslo medial adyacente. La rama femoral  (principalmente  del ramo anterior del  nervio raquídeo lumbar L2) pasa por detrás del ligamento inguinal lateral, recogiendo la sensibilidad de la piel de la parte superior del muslo, sobre el triángulo femoral.

3.- Nervio pudendo. Es un  nervio motor y sensitivo,  nace del   plexo sacro  (S2-S4). Este nervio es la diana sobre la que se  realiza  el BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO

Figura 3. Nervio  pudendo .  El  nervio pudendo  es un nervio mixto ( sensitivo y motor )  que  nace  en el   plexo  sacro  ,  más  específicamente de las divisiones anteriores de los nervios raquídeos sacros   S2, S3 y  S4 . También  es  considerado  como  ramo  terminal  del  plexo pudendo   .  Recorrido  del  nervio pudendo  : Sale  de la pelvis por la escotadura isquiática mayor, por debajo del músculo piriforme, medial a los vasos pudendos internos que lo acompañan y lateral a la arteria glútea inferior y al nervio rectal inferior . Posteriormente   penetra de nuevo  en la pelvis después de haber contorneado la cara posterior de la espina isquiática, por la escotadura isquiática menor con sus vasos satélites y el  nervio rectal inferior, por arriba del músculo obturador interno .  Ramos  terminales del  nervio pudendo  :   a) Ramo inferior - N. Escrotales posteriores, superficial para la piel del escroto y la cara inferior del pene. - N. Labiales posteriores,  para los labios mayores. - N. Musculares, para los músculos transversos, isquiocavernoso y bulboesponjoso. - N. Bulbouretral, son filetes nerviosos para el bulbo, la mucosa uretral y el glande. b) Ramo superior -N. Dorsal del pene o del clítoris.  El nervio pudendo  consta de fibras sensitivas, motoras y autonómicas y  está  destinado  a inervar los  músculos y la piel del periné  y genitales  externos , así  como  la parte  terminal  del tubo  digestivo  y  urinario . También es responsable del componente  autónomo  responsable de la erección  y la necesidad de orinar 

 

Figura 4. Distribución de la inervación del  nervio pudendo . El nervio pudendo inerva todas las estructuras sensitivas de los genitales en ambos sexos (pene, clítoris, músculo bulboesponjoso e isquiocavernoso, y áreas del escroto, labios, perineo y ano), siendo el responsable de transmitir prácticamente todas las sensaciones placenteras responsables del orgasmo en ambos sexos.  Adicionalmente, al tratarse de un nervio mixto (sensitivo y motor), sus impulsos son los responsables de las contracciones musculares de los músculos isquicavernoso y bulboesponjoso que acompañan al orgasmo en las mujeres y provocan la eyaculación en los varones.

 

4.- Nervios  cluneales  inferiores   . Son nervios que  nacen  de los  nervios glúteos inferiores   y los nervios cutáneo femorales posteriores  -son  nervios que nacen en el   plexo  sacro  ,  más  específicamente   de las divisiones dorsales de los primeros dos nervios raquídeos sacros (S1-S2), y de las divisiones ventrales de los nervios raquídeos sacros segundo y tercero (S2-S3)  .    Estos   nervios son  la diana sobre los  que se  realiza  el bloqueo de los nervios cluneales inferiores

Figura 5. Origen y  trayecto de los nervios cluneales inferiores  .  Los nervios cluneales inferiores nacen de los nervios glúteos inferiores   y   los  nervios cutáneos femorales posteriores -   son ramas del   plexo sacro  . Los primeros, después de haber penetrado en la cara profunda del glúteo mayor o contorneado su borde inferior, se distribuyen en la piel de la región glútea. En el  caso  de los   nervios cutáneos femorales posteriores indicar que  de ellos  sale el ramo perineal que se dirige al pliegue entre el muslo y el periné: en su trayecto hacia el escroto va despidiendo filetes sensitivos, entre ellos, para la región glútea inferior.

Recordad  :

• Existen diferencias  en la inervación de los  genitales  externos entre  hombres  y mujeres :   I)   En  hombres :  El tercio  anterior de la piel del escroto  está inervado por 1)  el  nervio ilioinguinal  (    nervio mixto que nace del  ramo anterior del  nervios raquídeos lumbares   L1 )  y  2) el  ramo  genital  del Nervio genitofemoral  (   nervio mixto   - aunque predominantemente sensitivo -  que nace de los ramos anteriores  de los  nervios raquídeos lumbares  L1 y L2  e inerva   la región genital y la porción interna y superior del muslo  )  . Los  2/  3 posteriores  están inervados   por  ramos  escrotales  del  nervio pudendo (  S3 )  ; II)   En mujeres  : La  cara anterior de la vulva ( monte del pubis , labos anteriores  )  está inervada por nervios  procedentes del   plexo lumbar :   1) los nervios labiales anteriores  , que  derivan del nervio ilioinguinal , y 2) el ramo  genital del  nervio genitofemoral  ( nervio mixto   - aunque predominantemente sensitivo -  que nace de los ramos anteriores  de los  nervios raquídeos lumbares  L1 y L2  e inerva   la región genital y la porción interna y superior del muslo  )  . La cara posterior de la vulva está inervada por nervios que proceden del plexo sacro : 1) el ramo perineal del nervio nervios cutáneo femorales posteriores, lateralmente, y 2)  el nervio pudendo, centralmente . Este último es el nervio principal del periné. Los nervios labiales posteriores (ramos terminales superficiales del nervio perineal) inervan los labios; ramos profundos y musculares del nervio perineal inervan el orificio vaginal y los músculos superficiales del periné, y el nervio dorsal del clítoris inerva los músculos profundos del periné y recoge la sensibilidad del clítoris. 

 

• Cúal  es la  inervación  cutánea segmentaria radicular  de la zona perineal  

Figura 7. Inervación cutánea segmentaria radicular de la zona perineal  (  modificado  de  3 ) . La  inevación cutánea  del  periné en hombres y mujeres proviene de los nervios raquídeos sacros     S3 a S5, a excepción de las regiones anteriores, que tienden a ser inervadas por el nervios raquídeos lumbares L1 por los nervios asociados con la pared abdominal  Los dermatomas de los  nervios raquídeos  L2 a S2 están predominantemente en la extremidad inferior.

 

Figura 8. Distribución  de  la  inervación  sensitiva   en la zona perineal 

 

 

II.- inervación  del  sistema nervioso autónomo   con dos sistemas de inervación : 

1.-  Una inervación  Simpática, por el nervio pudendo y el  plexo hipogástrico  inferior

• La inervación simpática  proviene  de los niveles lumbares de vía  los nervios  esplácnicos lumbares    
• La uretra de la porción intermedia  y de la porción   prostática   proviene  de la  inervación  autónoma  (  eferente  )  vía  el  plexo nerviosos prostático   ,  el  cual  surge del  plexo hipogástrico  inferior
• En el  hombre  :  1)En el  escroto  ,   la inervación simpática del músculo liso dartos y de las glándulas sudoríparas colabora en la termorregulación de los testículos  ;   2) En el pene  ,  la inervación  simpática  (  y la  sensitiva )   se vehicula principalmente a través del nervio dorsal del pene- rama  del  nervio pudendo, pero las arterias helicinas que producen la erección están inervadas por nervios cavernosos, prolongaciones del plexo nervioso prostático  (  esto  último  es   componente parasimpático ) 

2.-  Una inervación  Parasimpática : por  los nervios  esplácnicos  pelvianos o  sacros    y el  plexo hipogástrico  inferior 

•  La inervación parasimpática desde los niveles de la médula espinal S2 a S4 controla la erección genital tanto en mujeres como en hombres ) : los nervios  esplácnicos  pelvianos o  sacros      
• En la mujer  el bulbo del vestíbulo y los cuerpos eréctiles del clítoris reciben fibras parasimpáticas a través de nervios cavernosos del plexo uterovaginal. La estimulación parasimpática produce un aumento de la secreción vaginal, la erección del clítoris y la ingurgitación del tejido eréctil en los bulbos del vestíbulo

Recordar :

  La eyaculación se produce por: • Cierre del esfínter interno de la uretra al nivel del cuello de la vejiga urinaria, una respuesta simpática (nervios L1-L2). • Contracción del músculo uretral, una respuesta parasimpática (nervios S2-S4). • Contracción de los músculos bulboesponjosos, por los nervios pudendos (S2- S4  ) 

Tras la eyaculación, el pene regresa gradualmente a un estado de flaccidez (remisión), debido a la estimulación simpática que causa la constricción de la musculatura lisa de las arterias helicinas. Los músculos bulboesponjoso e isquiocavernoso se relajan, lo que permite que se drene más sangre de los espacios cavernosos hacia la vena dorsal profunda

Bibliografía

1. PROMETHEUS. ATLAS DE ANATOMIA (2ª ED) , por Anne M. Gilroy / Brian R. MacPherson / Lawrence M. Ross / Michael Schünke / Erik Schulte / Udo Schumacher / Markus Voll / Karl Wesker en Editorial PANAMERICANA Vol. 2ª edición , año 2013
2. PROMETHEUS. ATLAS DE ANATOMIA (2ª ED) , por Anne M. Gilroy / Brian R. MacPherson / Lawrence M. Ross / Michael Schünke / Erik Schulte / Udo Schumacher / Markus Voll / Karl Wesker en Editorial PANAMERICANA Vol. 2ª edición , año 2013
3. Gray's Anatomy for Students , por Adam W. M. Mitchell, Richard Drake, and Wayne Vogl en Editorial Elsevier