TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES PARA EL ALIVIO DEL DOLOR EN EL CUELLO

Un grupo de TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN EL CUELLO es el que se realiza sobre las  raíces  de los NERVIOS ESPINALES O NERVIOS RAQUÍDEOS .  Sobre ellas pueden aplicarse medidas farmacológicas (BLOQUEOS DE LAS RAÍCES ESPINALES)  y/o medidas no  farmacológicas   ( como la radiofrecuencia   ) . 

En estos procedimientos la  diana terapéutica son los  nervios espinales cervicales en su salida por el agujero intervertebral (más  específicamente se  busca  actuar  sobre el  ganglio  de la  raíz  dorsal de  estos nervios ) .

Figura 1. Nervios raquídeos cervicales. Los nervios cervicales o nervios raquídeos cervicales son 8 pares de nervios espinales  (C1-C8) que se nombran de acuerdo al punto de nacimiento  de la médula espinal  . Recorrido: Tras nacer en la  médula espinal   ,  emergen  de la  columna vertebral cervical   por los  agujeros  de conjunción   (a  excepción del primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital )  y se distribuyen por territorios sensitivos y motores específicos de la  cabeza, el cuello,  el hombro y la extremidad superior .  Función : Son  responsables  de la inervación  de  diversas partes del cuerpo :  A.-Los  ramos  ventrales :  I) De los  cuatro primeros nervios  espinales  forman  el  plexo  cervical  . Sus ramificaciones principalmente son nervios cutáneos que inervan la piel del área del cuello, el área de la oreja, la parte trasera de la cabeza y el hombro transmitiendo los impulsos sensoriales. También hay ramificaciones que suplen los músculos anteriores del cuello. Asimismo, de este plexo surge el nervio frénico -  es una  rama  descendende  de plexo cervical profundo con fibras mayoritariamente procedentes de  C3 y C4, que corre inferiormente a los largo del tórax para atender el diafragma, el músculo más importante en la respiración-    II)   De los ramos ventrales de los nervios espinales cervicales C5-C8  , junto  a la rama primaria anterior del  nervio raquídeo torácico T1 forman   el  plexo  braquial  . Sus ramificaciones  son  responsables de la inervación de los hombros y las  extremidades superiores ;  B.-Los ramos  dorsales  son  responsables  de  la  inervación  de las  facetas cervicales . También  de  estos  ramos  surgen  ramificaciones  que inervan  los  músculos  de la cabeza y los músculos de la región posterior del  cuello  o músculos de la nuca ,  así  como de la piel  comprendida entre el vértex y los hombros  (  ejemplo  :  el   tercer nervio occipital  y  el  nervio occipital mayor ) .  (*Importante: 1) los nervios  espinales cervicales  salen por encima  de la  vértebra cervical  respectiva  -excepto  el  nervio  C8  que  sale por debajo  de  la  vértebra cervical CVII -  y tienen un recorrido bastante horizontal   ;  2)     Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de las personas.  

Figura  2 .   Foramen intervertebral cervical   (no  aplicable  a  C1-  el  primer nervio  espinal que transcurre entre el atlas y el proceso yugular del  hueso occipital - ni  a  C2   - el  foramen  a  este nivel  no es completo  -  ).El techo y el suelo del  foramen intervertebral  cervical está formado por los pedículos de las vértebras  adyacentes.   Su pared posterolateral la constituye la  articulación  facetaria cervical  y  el proceso articular superior  de la vértebras  inferior. Su pared  anteromedial  la constituye la articulación  uncovertebral  y las porciones adyacentes de los vcuerpos vertebralea y el   disco intervertebral.    . Recordar   :  1)  por  este  agujero  salen los   nervios raquídeos  cervicales   ;  2)    Hay  variaciones  anatómicas  de las  arterias  a  este nivel .   Ello implica  :  a)  No existe una zona segura en el abordaje radicular debido a la existencia de alteraciones anatómicas y a las comunicaciones entre la A. Vertebral y la arteria espinal anterior  b) La utilización de corticoides con partículas es de alto riesgo  c)  Aunque no se utilicen corticoides se pueden producir disecciones de la arteria vertebral

Es importante   reseñar  : 

1.-Con  este nombre  no  se  engloban   aquellos  procedimientos  realizados   específicemente  sobre  los  ramos posteriores  de los nervios espinales cervicales.   -   estos  ramos  son  responsables  de  la  inervación  de las  facetas cervicales . También  de  estos  ramos  surgen  ramificaciones  que inervan  los  músculos  de la cabeza y los músculos de la región posterior del  cuello  o músculos de la nuca ,  así  como de la piel  comprendida entre el vértex y los hombros       Ejm   de procedimientos   en los que  la diana son los ramos posteriores  de los nervios espinales cervicales  este nivel   son  :1)   BLOQUEO DE LAS FACETAS CERVICALES   mediante  el   BLOQUEO DE LOS RAMOS MEDIALES DE LAS RAMAS POSTERIORES DE LOS NERVIOS ESPINALES CERVICALES ;   2)    el  BLOQUEO DEL TERCER NERVIO OCCIPITAL o TON BLOCK    

2.- A este nivel hay que tener en cuenta la presencia de  ramas  de   la  arteria vertebral ,   de la arteria  cervical  ascendente  y  de la  arteria cervical profunda  que pasan a través del  agujero  intervertebral  a nivel  cervical . 

Figura 3. Relación del nervio espinal cervical con la arteria vertebral y las ramas de la arteria cervical ascendente y arteria cervical profunda (modificado  de    1 ) Las  arterias vertebrales   son  arterias del cuello que  se originan en la arteria subclavia  y que, junto a las  arterias carótidas internas ,  constituyen el  sistema arterial cerebral .  La arteria cervical ascendente es una arteria que se origina como rama colateral del tronco tirocervical, que es una de las cuatro ramas colaterales de la subclavia.   Esta   arteria  da pequeñas ramas hacia los músculos del cuello, que se anastomosan con ramas de la arteria vertebral, y envía una o dos ramas espinales hacia el canal vertebral a través de los agujeros intervertebrales que se distribuyen hacia la médula espinal ,  las meninges espinales    y hacia los cuerpos vertebrales, del mismo modo que las ramas espinales de la arteria vertebral.   La  arteria cervical profunda  es una  arteria que se origina como rama externa de la subclavia; unas veces nace aisladamente y otras por un tronco común con la intercostal superior (tronco cervicointercostal ? o costocervical). Esta  arteria  discurre hacia arriba por la parte posterior del cuello, entre el músculo semiespinoso de la cabeza y el músculo semiespinoso del cuello, llegando hasta la vértebra axis, irrigando estos músculos y sus adyacentes, y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral. y anastomosándose con la división profunda de la rama descendente de la arteria occipital, y con ramas de la arteria vertebral     RESEÑAR  :   Las arterias cervicales ascendentes y cervicales profundas se anastomosan con la arteria vertebral  posterior a los nervios espinales. Tener en cuenta que la arteria cervical ascendente ingresa al agujero en C3-4 o C4-5, mientras que la arteria cervical profunda ingresa a los agujeros C5-6, C6-7 o C7-T1 más distales. El diagrama de la derecha muestra una aguja transforaminal cervical que canula una arteria segmentaria aportada por la arteria cervical ascendente. Las partículas de esteroides (púrpura) se muestran uniéndose en la arteria espinal anterior.

Para poder ubicar el territorio inervado por los nervios raquídeos en esta zona y saber el tipo de TÉCNICAS SOBRE RAÍCES ESPINALES  para el alivio del  DOLOR DE CABEZA ,  DOLOR EN EL CUELLO, DOLOR HOMBRO, DOLOR EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES  y/o  DOLOR TORÁCICO a  realizar es  útil  conocer  conocer la inervación segmentaria radicular (dermatomas ). 

-->Los nervios raquídeos cervicales son  responsables  de la inervación  de  diversas partes del cuerpo :

A.-Los  ramos  ventrales :  I) De los  cuatro primeros nervios  espinales  forman  el  plexo  cervical  . Sus ramificaciones principalmente son nervios cutáneos que inervan la piel del área del cuello, el área de la oreja, la parte trasera de la cabeza y el hombro transmitiendo los impulsos sensoriales. También hay ramificaciones que suplen los músculos anteriores del cuello. Asimismo, de este plexo surge el nervio frénico -  es una  rama  descendende  de plexo cervical profundo con fibras mayoritariamente procedentes de  C3 y C4, que corre inferiormente a los largo del tórax para atender el diafragma, el músculo más importante en la respiración-  II)   De los ramos ventrales de los nervios espinales cervicales C5-C8  , junto  a la rama primaria anterior del  nervio raquídeo torácico T1 forman   el  plexo  braquial  . Sus ramificaciones  son  responsables de la inervación de los hombros y las  extremidades superiores 

Figura 4.  Nervios  espinales  cervicales y  plexos nerviosos  asociados  (  plexo  cervical  y  plexo  braquial   ) 

B.-Los ramos  dorsales : Son  responsables  de  la  inervación  de las  facetas cervicales . También  de  estos  ramos  surgen  ramificaciones  que inervan  los  músculos  de la cabeza y los músculos de la región posterior del  cuello  o músculos de la nuca ,  así  como de la piel  comprendida entre el vértex y los hombros  (  ejemplo  :  el   tercer nervio occipital  y  el  nervio occipital mayor ) .  

Figura 5.  Áreas de distribución sensitiva de las ramas cutáneas  de los nervios espinales cervicales

En  el   cuello  

*Las raíces anteriores de C3-C5 se combinan para formar el  nervio frénico 

                    Para  poder  ubicar  el  territorio  inervado por  territorio  inervado por los nervios raquídeos cervicales a  utilizar  es  útil   conocer la anatomía de superficie del cuello 

Figura 6. Inervación cutánea segmentaria radicular de cabeza , cuello y extremidades superiores

Para  la  realización de estos procedimientos es necesario emplear TÉCNICAS DE IMAGEN PARA EL ESTUDIO DEL DOLOR EN EL CUELLO como   la  radiografía de la columna cervical   -  radioscopia columna cervical     ,    la   ecografía  (Ver  Imágenes ecográficas de las raíces espinales cervicales )  o  el   TAC  cervical

Bibliografía

1. Ultrasound-Guided Cervical Nerve Root Block , por Samer Narouze and Philip Peng en Ultrasound for Interventional Pain Management: An Illustrated Procedural Guide. by Philip Peng (Editor), Roderick Finlayson (Editor), Sang Hoon Lee (Editor), Anuj Bhatia (Editor). Editorial Springer , en las páginas 149-156 , año 2020