TOXINA BOTULÍNICA INTRAARTICULAR

La  toxina botulínica  es un fármaco analgésico  que puede emplearse en las  infiltraciones intraarticulares

Este apartado proporciona información  relacionada con  la toxina botulínica intraarticular

Cabe  reseñar en este caso :

• El uso de la toxina botulínica en las infiltraciones intraarticulares se ha propuesto para el tratamiento del dolor de  la  artrosis. 

-  La bibliografía no  evidencia mejores resultados respecto a otros fármacos utilizados. De entre los estudios  resaltar: :  

• En 2020 , la American College of Rheumatology, en colaboración con la Arthritis Foundation, publícó una Guía Clínica basada en la evidencia para el manejo multimodal de la artrosis, abordando tanto terapias físicas, psicosociales, dietéticas, farmacológicas e invasivas. Respecto a las infiltraciones con toxina botulínica otorgan recomendación negativa en pacientes con osteoartrosis de rodilla y/o cadera5
• En 2020, Zhai presentó una nueva revisión sistemática y metanálisis en artrosis dolorosa de rodilla, en el que incluyó cinco estudios con 314 pacientes, respecto a los valores del VAS y WOMAC a las 4 semanas y 8 o más semanas, concluyó que la toxina botulínica A es efectiva y segura en el dolor por osteoartrosis de rodilla 4
• En 2018, Safarpour realizó un análisis de la evidencia para la eficacia de toxina botulínica en diferentes síndromes dolorosos. Respecto al uso intrarticular, concluyó que era posiblemente efectiva (Nivel C- un estudio clase II) en artrosis dolorosa de rodilla3
• Courseau, en 2018, efectuó una revisión sistemática y metanálisis. Analizó ocho artículos de 269 seleccionados y seis para el metanálisis con un total de 382 pacientes. Concluyó que la toxina botulínica A intrarticular ofrece beneficios a corto plazo con disminución significativa del NRS de dolor de alrededor de 1 punto en pacientes con dolor articular refractario. La disminución del dolor a los 6 meses persistió, pero sin significancia estadística. Los estudios en los que se administró 100 U de toxina tuvieron mejores resultados que aquellos en los que se inyectaron 200 U1
• En 2017, Wu realizó una revisión narrativa y analizó seis de 284 artículos y concluyó que, comparada con la terapia convencional, la toxina botulínica A intrarticular tiene efectos beneficiosos con mejoría de la VAS y WOMAC en dolor articular refractario2

-  Las  infiltraciones intraarticulares  se  realizan  sobre todo en el hombro, la  cadera  y la  rodilla 

• En el  hombro  :
  • Singh 6, en 2009, publicó un estudio randomizado en pacientes con omalgia refractaria. Fueron 43 pacientes dolor moderado-intenso que recibieron toxina botulínica (100 U) más lidocaína en el brazo activo y SSF más lidocaína en el grupo control. Se evaluó el VAS, índice de discapacidad de dolor de hombro (SPADI), cuestionario de calidad de vida SF-36, porcentaje de pacientes que disminuyeron un 30 % o 2 puntos el VAS y seguridad. Al mes de la administración se obtuvieron reducciones significativas en los parámetros valorados a favor del grupo toxina. Los efectos secundarios fueron similares en ambos grupos.
  • Joo7, en 2013, publicó un estudio prospectivo controlado comparando los efectos de toxina botulínica A intrarticular (Dysport; 200 U, n = 15) con acetato de triamcinolona en pacientes con capsulitis adhesiva del hombro. Todos los pacientes fueron evaluados mediante el VAS y medida del ROM a las 2, 4 y 8 semanas. En la semana 8 ambos grupos de tratamiento mostraron, respecto a los datos basales, mejorías significativas del dolor, abducción y flexión activa del hombro, así como abducción y rotación externa pasiva 
• En la  cadera
  • Durán-Hernández 8  realizó un estudio en pacientes con dolor por artrosis de cadera con grados de severidad II a IV en escala de Kellgren y Lawrence. Estudio clínico, experimental y longitudinal abierto pero cegado para el evaluador. Se incluyeron 35 pacientes y 45 infiltraciones de la articulación de la cadera a los que se aplicó el cuestionario WOMAC los días 0 y 90 tras la administración de toxina botulínica A Dysport 350 U, en el músculo ilíaco del iliopsoas y 175 U en cada uno de los músculos adductoris brevis y adductoris longus. Se encontraron disminución estadísticamente significativa de las puntuaciones de EVA y de las tres dimensiones del cuestionario WOMAC.
• En la rodilla 
  • Boon 3, en 2010, evaluó la eficacia y seguridad de la toxina tipo A en dolor por gonartrosis. Se evaluaron 60 pacientes con gonalgia refractaria a tratamientos previos. Estudio randomizado administrando corticoides, toxina botulínica A (100 U) o toxina botulínica A (200 U). Se evaluaron los resultados del VAS, WOMAC y Short Form-36, valoración global del paciente y efectos adversos a las 4, 8, 12 y 26 semanas. El VAS disminuyó en todos los grupos, pero solo en el brazo de baja dosis de toxina fue estadísticamente significativo. Todos los grupos mostraron mejoría estadísticamente significativa en el WOMAC a las 8 semanas. No se registraron efectos adversos importantes.
  • Hsieh 4 realizó un estudio randomizado con grupo placebo en 46 pacientes con gonalgia por gonartrosis con Kellgren-Lawrence grado 2 o 3 que recibieron en el grupo activo toxina botulínica A (100 U) intrarticular. Las valoraciones a la semana y 6 meses mostraron diferencias significativas en el VAS y en los cuestionarios WOMAC y Lequesne en el grupo tratado con toxina.
  • McAlindon 5 publicó un estudio en gonartrosis sin resultados favorables para el grupo con toxina. Se trataba de estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, controlado con placebo en 158 pacientes con artrosis de rodilla y con dolor nociceptivo (cuestionario Pain DETECT). En tres grupos recibieron toxina botulínica A 400 U o 200 U o placebo. Se valoró el VAS, WOMAC e impresión global del paciente hasta las 8 semanas. No se encontraron diferencias significativas entre los tres grupos. Los efectos secundarios fueron leves y similares entre grupos toxina y placebo.
  • En 2018, son destacables dos estudios comparativos, uno entre toxina botulínica (100 U) + triamcinolona (40 mg) y el corticoide solo realizado por Shukla 6 y el otro entre toxina, ácido hialurónico y placebo realizado por Bao 7. En el primer estudio el grupo con toxina botulínica A mostró mejorías significativas de los scores de control desde las 4 semanas hasta los 6 meses. En el segundo estudio, tanto toxina como hialurónico mejoraron significativamente el dolor y la funcionalidad respecto al placebo, siendo más efectivo el grupo toxina que el de ácido hialurónico.
  • En 2019, Godoy 8 comparó toxina botulínica A (100 U) vs. triamcinolona (40 mg) y salino, concluyendo que el corticoide fue más efectivo que la toxina y el salino a las 4 semanas.
• Aunque no  existe un protocolo único de administración la evidencia actual considera que el uso de la toxina botulínica en las infiltraciones intraarticulares puede ser una alternativa en los casos en los que el tratamiento convencional farmacológico, intervencionista y rehabilitador ha fracasado:
• Un algoritmo  trapéutico a emplear en las  infiltraciones intraarticulares en  referencia al tratamiento de la  artrosis  podría  ser  el  siguiente : 

Bibliografía

1. Efficacy of Intra-Articular Botulinum Toxin in Osteoarticular Joint Pain: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. , por Courseau M, Salle PV, Ranoux D, de Pouilly Lachatre A. en Clin J Pain. Vol. Apr;34(4) , en las páginas 383-389 , año 2018
2. Intra-articular injections of botulinum toxin a for refractory joint pain: a systematic review and meta-analysis. , por Wu T, Song H, Dong Y, Ye Y, Li J. en Clin Rehabil Vol. Apr;31(4): , en las páginas 435-443 , año 2017
3. Efficacy of intra-articular botulinum toxin type A in painful knee osteoarthritis: a pilot study. , por Boon AJ, Smith J, Dahm DL, Sorenson EJ, Larson DR, Fitz-Gibbon PD, Dykstra DD, Singh JA. en PM R. Vol. Apr;2(4) , en las páginas 268-76. , año 2010
4. Effects of Botulinum Toxin Landmark-Guided Intra-articular Injection in Subjects With Knee Osteoarthritis. , por Hsieh LF, Wu CW, Chou CC, Yang SW, Wu SH, Lin YJ, Hsu WC. en PM R. Vol. Dec;8(12) , en las páginas 1127-1135. , año 2016
5. McAlindon TE, Schmidt U, Bugarin D, Abrams S, Geib T, DeGryse RE, et al. Efficacy and safety of single-dose onabotulinumtoxinA in the treatment of symptoms of osteoarthritis of the knee: results of a placebo-controlled, double blind study. , en Osteoarthritis Cartilage Vol. 26 , en las páginas 1291-9 , año 2018
6. A comparative study of botulinum toxin: A con triamcinolone compared to triamcinolone alone in the treatment of osteoarthritis of knee. , por Shukla D, Sreedhar S, Rastogi V. en Anesth Essays Res. Vol. 12(1) , en las páginas 47-9. , año 2018
7. Effect of therapeutic exercice on knee osteoarthritis after intra-articular injection of botulinum toxin type A, hyaluronidate or saline: a randomized controlled trial. , por Bao X, Tan J, Flyzik M, Ma X, Liu H, Liu H. en J Rehabil Med. Vol. 50(6) , en las páginas 534-41 , año 2018
8. Comparison between intra-articular Botulinum toxin type A, corticosteroid, and saline in knee osteoarthritis: a randomized controlled trial. , por Mendes JG, Natour J, Nunes-Tamashiro JC, Toffolo SR, Rosenfeld A, Furtado RNV. en Clinical Rehabilitation. Vol. 33(6) , en las páginas 1015-1026 , año 2019;