TRATAMIENTO DEL DOLOR INTRAOPERATORIO

Las  medidas a adoptar para un control eficaz del dolor agudo postoperatorio  están cambiando. Hasta hace pocos años se apoyaban en hábitos y experiencia adquiridos en la práctica médica más que en hechos demostrados científicamente1. Su fundamento era esperar la recuperación de las funciones fisiológicas modificadas por la agresión quirúrgica y farmacológica, en base a la reserva orgánica, con una mínima intervención en todo el proceso perioperatorio2,3 .  En este contexto, el uso de opioides se ha considerado un pilar fundamental al permitir reducir el uso de los hipnóticos durante la cirugía y mejorar el resultado de la anestesia por asociarse a una gran estabilidad  cardiovascular4, 5.

No obstante, los opioides poseen un índice terapéutico relativamente pequeño debido a la variedad de receptores opioides y a su amplia distribución6,7,8,9,10. Ello implica que para obtener un ligero incremento en la analgesia puede haber efectos indeseables11, 12. Representantes de estos efectos son la depresión respiratoria 13, 14, las náuseas y/o vómitos15, 16, el prurito17, 18,19,20, el estreñimiento21, 22, 23  y  la retención urinaria24, 25. Asimismo, su uso durante el período peroperatorio puede asociarse a fenómenos de tolerancia e hiperalgesia26, 27, 28, 29. Por otra parte, su administración en el dolor leve-moderado y en pautas sin control más allá de los primeros días del postoperatorio, pueden desencadenar una dependencia independientemente si los pacientes son o no  tolerantes, tomen opioides regularmente antes de la cirugía  o  hayan  estado  expuestos  a  opioides en el pasado. Como datos reseñables indicar que más del 60% de las personas que reciben 90 días de terapia opioide continua permanecen con opioides años después, que los pacientes que reciben una receta de opioides después de cirugías de corta duración tienen un 44% más de riesgo de uso de opioides a largo plazo o que la prescripción de opioides en el momento del alta hospitalaria en pacientes que no habían recibido anteriormente opioides es un factor de riesgo para su uso crónico 1 año después del alta hospitalaria.

Debido a la necesidad de considerar una anestesia libre de opioides durante la cirugía para obtener una recuperación acelerada después de la cirugía - ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, por sus siglas en inglés: Recuperación Acelerada Después de Cirugía) -  e, incluso, evitar riesgo de  abuso  de opioides y adicción, , es necesario instaurar  estrategias terapéuticas que , asumiendo  el papel de los opiodes, reduzcan e incluso eviten  su uso  y, de esta manera,  mejorar  la  evolución  del paciente en el  período postoperatorio .

Este apartado enumera diferentes opciones terapeúticas utilizadas en el período intraoperatorio para que, en un contexto de estabilidad hemodinámica, supresión de la respuesta simpática y analgesia sólo alcanzables en el pasado con los opioides 30,31 , 32:  1) detengan el dolor antes de que comience;  2) potencien los sistemas moduladores inhibitorios   del  estímulo nociceptivo ;  3)  bloqueen los sistemas moduladores  excitatorios. Asimismo, considera cuáles son los problemas asociados a la anestesia libre de opioides.

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