Las medidas a adoptar para un control eficaz del dolor agudo postoperatorio están cambiando. Hasta hace pocos años se apoyaban en hábitos y experiencia adquiridos en la práctica médica más que en hechos demostrados científicamente1. Su fundamento era esperar la recuperación de las funciones fisiológicas modificadas por la agresión quirúrgica y farmacológica, en base a la reserva orgánica, con una mínima intervención en todo el proceso perioperatorio2,3 . En este contexto, el uso de opioides se ha considerado un pilar fundamental al permitir reducir el uso de los hipnóticos durante la cirugía y mejorar el resultado de la anestesia por asociarse a una gran estabilidad cardiovascular4, 5.
No obstante, los opioides poseen un índice terapéutico relativamente pequeño debido a la variedad de receptores opioides y a su amplia distribución6,7,8,9,10. Ello implica que para obtener un ligero incremento en la analgesia puede haber efectos indeseables11, 12. Representantes de estos efectos son la depresión respiratoria 13, 14, las náuseas y/o vómitos15, 16, el prurito17, 18,19,20, el estreñimiento21, 22, 23 y la retención urinaria24, 25. Asimismo, su uso durante el período peroperatorio puede asociarse a fenómenos de tolerancia e hiperalgesia26, 27, 28, 29. Por otra parte, su administración en el dolor leve-moderado y en pautas sin control más allá de los primeros días del postoperatorio, pueden desencadenar una dependencia independientemente si los pacientes son o no tolerantes, tomen opioides regularmente antes de la cirugía o hayan estado expuestos a opioides en el pasado. Como datos reseñables indicar que más del 60% de las personas que reciben 90 días de terapia opioide continua permanecen con opioides años después, que los pacientes que reciben una receta de opioides después de cirugías de corta duración tienen un 44% más de riesgo de uso de opioides a largo plazo o que la prescripción de opioides en el momento del alta hospitalaria en pacientes que no habían recibido anteriormente opioides es un factor de riesgo para su uso crónico 1 año después del alta hospitalaria.
Debido a la necesidad de considerar una anestesia libre de opioides durante la cirugía para obtener una recuperación acelerada después de la cirugía - ERAS (Enhanced Recovery After Surgery, por sus siglas en inglés: Recuperación Acelerada Después de Cirugía) - e, incluso, evitar riesgo de abuso de opioides y adicción, , es necesario instaurar estrategias terapéuticas que , asumiendo el papel de los opiodes, reduzcan e incluso eviten su uso y, de esta manera, mejorar la evolución del paciente en el período postoperatorio .
Este apartado enumera diferentes opciones terapeúticas utilizadas en el período intraoperatorio para que, en un contexto de estabilidad hemodinámica, supresión de la respuesta simpática y analgesia sólo alcanzables en el pasado con los opioides 30,31 , 32: 1) detengan el dolor antes de que comience; 2) potencien los sistemas moduladores inhibitorios del estímulo nociceptivo ; 3) bloqueen los sistemas moduladores excitatorios. Asimismo, considera cuáles son los problemas asociados a la anestesia libre de opioides.
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Desde hace relativamente poco tiempo se han empezado a instaurar protocolos de anestesia libre de opioides (corresponde al término inglés Opioid Free Anesthesia -OFA- ) como medidas a adoptar durante la cirugía para el control del dolor eficaz del dolor postoperatorio ( figura 1 ) . Estos protocolos abogan el uso fármacos analgésicos potencialmente útiles en la regulación de los procesos nociceptivos por mecanismos diferentes a los opioides 1 Figura 1 . Protocolos de analgesia intraoperatoria libre de opioides A continuación se enumeran las posibilidades terapéuticas intraoperatorias PARA MINIMIZAR EL USO DE OPIOIDES que se pueden realizar teniendo en cuenta si la analgesia es por vías sistémicas o a través de vías perineurales

Aunque la definición de dolor hace hincapié en la respuesta emocional y cognitiva al daño tisular, el papel de las técnicas no farmacológicas en el alivio del dolor como medidas a adoptar durante la cirugía para el control del dolor eficaz del dolor postoperatorio se ha minimizado. Por otra parte, su eficacia continúa siendo controvertida. El resultado es que raramente se usan a pesar de los potenciales beneficios y la ausencia de efectos secundarios. En la actualidad se requieren estudios clínicos bien diseñados para investigar el papel de las técnicas no farmacológicas en el alivio del dolor en el alivio del dolor postoperatorio y en el efecto ahorrador de opioides. No obstante, existen 2 procedimientos susceptibles de empleo durante el período intraoperatorio con un gran potencial para minimizar el uso de opioides peroperatorios: la crionalagesia y la neuroestimulación percutánea de nervios periféricos para minimizar el uso de opioides intraoperatoriamente Figura 1 . Medidas no farmacológicas para minimizar el uso de opioides intraoperatoriamente