TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSTOPERATORIO

En el  TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSTOPERATORIO  deben  de  tenerse en cuenta una serie de NORMAS  AL PAUTAR UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO e individualizarlas para  el  manejo  del  DOLOR POSTOPERATORIO En  este apartado  se detallan  algunas  de las recomendaciones  que se deben de considerar  cuando se plantea el tratamiento farmacológico de este tipo de dolor

En el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSTOPERATORIO  es necesario saber  los beneficios  y  riesgos que  entraña el  uso  de fármacos analgésicos

En  el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio   pueden emplearse diferentes fármacos analgésicos  en  base al conocimiento de la fisiología del dolor postoperatorio. En este sentido,  como el dolor postoperatorio es un  ejempl  representativo  del  dolor agudo , los fármacos analgésicos  a emplear  serán  fármacos analgésicos usados en  el tratamiento farmacológico del dolor agudo   .  No obstante,  para la elección del fármaco en  este tipo de dolor : 1.-Será necesario tener unos criterios a la hora  de elegir un fármaco analgésico. Por ello, además de tener nociones sobre los principios generales a tener en cuenta a la hora de instaurar un tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio hemos de  considerar la  elección de un fármaco analgésico en el dolor postoperatorio teniendo en cuenta la farmacodinamia, las  características del paciente y las  caracerísticas del  dolor  Figura  1.  Elección del fármaco teniendo en cuenta la clasificación del dolor en función de los mecanismos neurofisiológicos  2.-Hemos de  tener en cuenta el contexto  en el  que  se van  a aplicar el  analgésico pues condicionan las  estrategias analgésicas en el dolor agudo postoperatorio  Figura  2. Criterios de elección de la analgesia postoperatoria .  Los  criterios de selección de la analgesia postoperatoria deben adaptarse al tipo de intervención y abordaje quirúrgico, a los factores de riesgo asociados al paciente, a sus preferencias y al patrón de práctica clínica local De forma práctica   : 1.-  En  caso  de  utilizar  VÍAS SISTÉMICAS USADAS EN EL DOLOR POSTOPERATORIO  : En la actualidad los analgésicos más utilizados por vías sistémicas en el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio  son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), el paracetamol  y  los opioides, ya que el efecto analgésico de los fármacos  coadyuvantes es controvertido, así  como  el balance entre la eficacia y los efectos adversos.  Para  elegir el mejor representante podemos basarnos en unos criterios de selección  (Ver  elección de un fármaco analgésico en el dolor postoperatorio ) Los analgésicos más utilizados son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y  los opioides  ya que el efecto analgésico de  los fármacos  coadyuvantes es controvertido, así  como  el balance entre la eficacia y los efectos adversos.  Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tienen una actividad antiálgica de intensidad moderada o media, con un techo claramente inferior al de los  opioides, sin capacidad de crear farmacodependencia, y con pocos efectos indeseables cuando se usan durante un corto plazo. Su interés radica en :1) Su capacidad antiinflamatoria, pues contribuyen a disminuir la cascada de producción y  liberación de sustancias –principalmente prostaglandinas- periféricas y centrales que sensibilizar o neuromodulan la vía dolorosa; 2) ser antipiréticos y antiagregantes plaquetarios.  En cuanto a los opioides,  sustancias  de referencia  para el alivio de dolores de gran intensidad, están implicados en el control del dolor tanto por una acción central  como periférica que atenúa la transducción y transmisión de la señal dolorosa. A diferencia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) su potencia es dependiente de la dosis. La morfina sigue siendo el fármaco de elección  aunque pueden emplearse otros opioides en función  a  diversos criterios  .Todos ellos poseen un índice terapéutico relativamente pequeño: para obtener un ligero incremento en la analgesia se pueden producir efectos indeseables como la depresión respiratoria, las náuseas y/o vómitos postoperatorios, el prurito, el estreñimiento y la retención urinaria. La causa reside en la multiplicidad de receptores opioides y a su amplia distribución.  Estos efectos   aparecen  con todos los opioides a dosis equianalgésicas.  Es importante reseñar que  el uso de los opioides es un tema debatido ya que,  además  que  sus efectos adversos  pueden retrasar la recuperación postoperatoria y poner en peligro la vida del paciente, su  administración en dolor leve-moderado y en pautas continuadas sin control, más allá de los primeros días del postoperatorio,  ha  hecho que la  la Joint Comission, la ASA (American Society of Anesthesiologists) y numerosas agencias gubernamentales hayan alertado de la necesidad de elaborar recomendaciones específicas y disminuir drásticamente la prescripción de opioides por la aparición de una epidemia en el abuso de opioides  en  EEUU, Canadá y países escandinavos. 2.-  En  caso  de  utilizar  BLOQUEOS NERVIOSOS EN EL DOLOR POSTOPERATORIO : La analgesia a través de los bloqueos nerviosos  se  consigue con los  anestésicos locales (AL)   Para elegir el mejor representante podemos basarnos en unos criterios de selección  (Ver  elección de un fármaco analgésico en el dolor postoperatorio ) En el  caso  de  los   bloqueos nerviosos  los   anestésicos locales (AL)  de larga duración son  los fármacos de elección porque con ellos se puede bloquear completamente la  transmisión nociceptiva.   Ventaja asociada al uso de los AL es  el alivio del dolor es de mayor calidad que el obtenido con fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio, especialmente sobre el denominado dolor dinámico, es decir, el agravado con el movimiento. Tanto es así que los pacientes consideran a los   bloqueos nerviosos como los métodos analgésicos más eficaces. De  los  efectos indeseables  destacar el bloqueo motor, las retenciones urinarias y los episodios de hipotensión arterial cuando se realizan bloqueos neuroaxiales . Los efectos indeseables debidos a la toxicidad son mínimos a no ser que accidentalmente sean inyectados en la circulación, produciendo toxicidad neurológica y cardiovascular También existe la  posibilidad  de coadministrar junto a los   anestésicos locales (AL)  uina serie de fármacos coadyuvantes por vías perineurales para el alivio del dolor postoperatorio – son sustancias  que ejercen un efecto antinociceptivo en base a la existencia de receptores específicos y la posibilidad de modulación de  mecanismos de transducción y transmisión de la señal nociceptiva- . De entre ellas destacan los opioides, los corticoides,  los  agonistas a2 como la clonidina. los antagonistas NMDA y la neostigmina . Estas sustancias han pueden incrementar en mayor o menor grado la duración de la analgesia y la profundidad del bloqueo  . Actualmente hay depositadas muchas esperanzas por su papel en la modulación de la reacción inflamatoria local aunque  a  día  de hoy  no  existe suficiente evidencia  que  apoye  su  uso  sistemático  salvo  en el caso de los opioides    a  nivel  perimedular  (  es  decir  a  través de la  vía  epidural  o la intradural )   

Para controlar el dolor postoperatorio  pueden usarse diversas  vías  para la administración de fármacos analgésicos  En  este  apartado se proporciona información  sobre  las  diferentes  vías de administración   de los  fármacos analgésicos usados en el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio   

En el TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR POSTOPERATORIO  es necesario saber  los intervalos de tiempo en el que se administra un fármaco analgésico en función  de la  VÍA DE ADMINISTRACIÓN 

Ver  MODALIDADES ANALGÉSICAS UTILIZADAS PARA ADMINISTRAR FÁRMACOS ANALGÉSICOS​

VER INTERACCIONES A TENER EN CUENTA A LA HORA DE ELEGIR UN ANALGÉSICO

VER CONVERSIÓN DE LAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS EQUIANALGÉSICAS

VER EFECTOS INDESEABLES ASOCIADOS A LOS ANALGÉSICOS : PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

VER ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS ANALGÉSICAS EN CASO DE ALERGIA

VER PROTOCOLOS ANALGÉSICOS EN EL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO