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VALORACIÓN DE RETIRADA DE LOS ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES EN PACIENTES A LOS QUE SE LES VAN A REALIZAR TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR O UN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

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La decisión de suspender o continuar el tratamiento antitrombótico -  tratamiento  antiagregante  y/o  tratamiento anticoagulante -  cuando se va a realizar una técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor   o un procedimiento quirúrgico debe ser individualizada y depende de: 1) La valoración del riesgo tromboembólico  del propio paciente ; 2)  La valoración del riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor   que  vaya a emplearse ;  3)  En caso de utilizarse  en el contexto de  una cirugía : de la  valoración del riesgo trombótico y hemorrágico en función del tipo de cirugía  

La decisión de retirar o mantener un  tratamiento antitrombótico  está  determinada, por un lado, por el riesgo trombótico y, por otro, por el riesgo hemorrágico. De la interacción entre estos 2 factores dependerá la actitud ante la anticoagulación y la antiagregación

 

Este apartado propociona información sobre los criterios que utilizamos para valorar la retirada de un tratamiento  antiagregante  y/o  tratamiento anticoagulante en caso de realizar una  técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor  o un procedimiento quirúrgico . Cabe  reseñar :  

I.- En cuanto al tratamiento anticoagulante:

Figura  1.  Actitud  frente al tratamiento anticoagulante  la  hora  de  realizar  a una  técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor   y /o un  procedimiento  invasico  como una  cirugía 

   

 

En  caso  de procedimientos de bajo riesgo en que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador se  recomienda no interrumpir el  tratamiento anticoagulante  

Tabla 1 .   Actitud  frente al tratamiento anticoagulante  la  hora  de  realizar  a una  técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor   y /o un  procedimiento  invasico  como una  cirugía 

SITUACIONES EN LAS QUE NO ES NECESARIO SUSPENDER  UN  TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE SITUACIONES EN LAS QUE SÍ ES NECESARIO SUSPENDER  UN  TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
Extraciones dentales y otros Cirugía menor ambulatoria
Cirugía de catarata mediante anestesia tópica Cirugía de catarata mediante anestesia
retrorbitaria
 Técnicas intervencionistas del dolor  con  bajo riesgo hemorrágico  Técnicas intervencionistas del dolor  con  moderado-alto riesgo hemorrágico 
Implantación  de un marcapasos o desfibrilador  Biopsia de próstata
Ablación Embarazo
Punción aspirativa con aguja fina (PAAF) PAAF cuando son ECO-guiadas
Drenaje de pequeños abscesos en zonas
poco vascularizadas		 Endoscopias con posible toma de biopsias
Extirpación de pequeñas lesiones
epidérmicas, aplicando buena hemostasia
local		 Polipectomía colónica endoscópica
 
Esclerosis de varices superficiales de
miembros inferiores		 Fotocoagulación con láser
Aspirado de médula ósea (a criterio de
cada centro)		 Biopsia de médula ósea.

 

II.- En  cuanto  al antiagregante plaquetario   

 

Aunque la continuación de los antiagregantes plaquetarios durante el perioperatorio o periprocedimiento no garantiza la protección completa frente a eventos isquémicos15 , su interrupción es un factor de riesgo más a tener en cuenta en la evaluación preoperatoria, que se suma al riesgo por el retraso en su reinicio postoperatorio o postoprocedimiento. Por ello, la decisión de continuar, o el tiempo de interrupción del tratamiento antiagregante crónico, requiere de una evaluación individualizada del riesgo cardiovascular trombótico del paciente16 y obliga a la elaboración de una estrategia de manejo de los antiagregantes plaquetarios que incluya tanto el preoperatorio como la planificación de su reinicio en el postoperatorio

 

  • En la  actualidad :
  1. En la mayoría de cirugías de riesgo hemorrágico bajo o de técnicas intervencionistas del dolor  con  bajo riesgo hemorrágico   no es preciso interrumpir el tratamiento  antiagregante plaquetario
  2. En el caso de pacientes con riesgo trombótico moderado/alto, en primer lugar hay que valorar si la cirugía propuesta o la  técnica intervencionista   se puede posponer el tiempo necesario hasta la reducción de dicho riesgo.
  3. En caso de riesgo hemorrágico alto, la interrupción se hará el menor tiempo posible que garantice una hemostasia quirúrgica suficiente.

---> En los casos que se considere la suspensión y reintroducción del antiagregante plaquetario deben de conocerse las  recomendaciones sobre el manejo de retirada / reintroducción de los antiagregantes plaquetarios   teniendo especial  cuidado  porque la interrupción prematura del antiagregante plaquetario se asocia a riesgo de eventos cardiovasculares (sobre todo la trombosis del stent en pacientes portadores del mismo) 17, 18 , 19.

Bibliografía

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VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO DEL PACIENTE 0

La decisión de suspender o continuar el tratamiento antitrombótico -  tratamiento  antiagregante  y/o  tratamiento anticoagulante -  a la hora de programar una técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor   o un  procedimiento invasivo como una cirugía  debe ser individualizada y depende de: 1)   la   valoración  del riesgo tromboembólico  del propio paciente ; 2)   la valoración del riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor   que  vaya  a emplearse ;  3)  en caso  de  utilizarse  en el  contexto  de   una  cirugía: en la  valoración del riesgo trombótico  y hemorrágico  en función del tipo de cirugía   La decisión de retirar o mantener un  tratamiento antitrombótico  está  determinado, por un lado, por el riesgo trombótico y, por otro, por el riesgo hemorrágico. De la interacción entre estos 2 factores dependerá la actitud ante la anticoagulación y la antiagregación   Este  apartado se centra en la valoración  del riesgo trombótico del  paciente . Este riesgo trombótico podemos estratificarlo en alto, moderado, o  bajo  . Tabla  1.   Estratificación del riesgo trombótico  (  obtenido  de 1  )   En el caso que la  valoración  del riesgo trombótico del  paciente sea de moderado o alto riesgo trombótico deben  de seguirse las  RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO  en  caso  de  realizar una  cirugía  o   un   procedimiento  invasivo  como   una  técnica intervencionista para el tratamiento del dolor  I-Pacientes en  tratamiento anticoagulante   : La valoración del riesgo tromboembólico del  paciente por la afección que originó el  tratamiento anticoagulante  (válvulas cardiacas mecánicas, FA y tromboembolia venosa) se clasifica en alto, moderado y bajo en función de la probabilidad de que se produzca un evento tromboembólico anual (tanto arterial como venoso:>10%, entre el 5 y el 10% y < 5% respectivamente1  Tabla  1.  Estratificación del riesgo tromboembólico de los pacientes en tratamiento anticoagulante  según las tres causas más frecuentes de prescripción de los mismos. (  adaptado de  2, 3  )  Riesgo Motivo  de la anticoagulación Fibrilación  auricular Válvulas cardíacas mecánicas Enfermedad tromboembólica venosa Alto Ictus/AIT  menor  de 3 meses Valvulopatía reumática mitral CHA2-D52-VASc 7-9 Posición mitral Posición tricuspídea (incluso biológicas) Posición aórtica (prótesis monodisco) Ictus/AIT < 6 meses TEV reciente (<3 meses) Trombofilia grave (homocigosis factor V Leiden, 20210 protrombina, déficit de proteína C, S o antitrombina, defectos múltiples, síndrome antifosfolipídico )  Moderado Ictus/AIT > 3 meses CHA2-DS2-VASc 5-6 Posición aórtica más 1 factor de riesgo(FA, ictus/AIT previo > 6 meses, DM, IC, edad > 75 años )  TEV 3-12 meses previos Trombofilia no grave TEV recurrente TEV + cáncer activo Bajo Sin ictus/AIT previo CHA2-DS2-VASc 1-4   Posición aórtica sin factores de riesgo TEV > 12 meses AIT: accidente isquémico transitorio; CHA2-DS2-VASc: escala de valoración del riesgo trombótico; DM: diabetes mellitus; FA: fibrilación auricular; IC: insuficienciacardíaca, TEV: tromboembolia venosa * CHA2DS2-VASc: 1 punto para insuficiencia cardiaca, hipertensión, diabetes mellitus, sexo femenino, edad 65-74 años y enfermedad vascular (arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica o placa de aorta complicada) y 2 puntos para edad ≥ 75 años y antecedentes de ictus, AIT o embolia periférica.   II-Pacientes en tratamiento con antiagregantes plaquetarios : En la  valoración del riesgo trombótico de los procesos ateroescleróticos que precisan  antiagregantes plaquetarios es necesario considerar los siguientes aspectos: 1)  el tiempo de evolución hasta la intervención, 2) el tipo de presentación (evento agudo frente a enfermedad estable), 3) las características clínicas del paciente y el tratamiento realizado (ICP y el tipo de stent implantado, cirugía o únicamente tratamiento médico)4 .  En función de la combinación de estos factores, el riesgo trombótico se clasifica en alto, moderado o bajo5. Tabla  1.  Estratificación del riesgo tromboembólico de los pacientes con  antiagregantes plaquetarios  Riesgo Tiempo de evolución (meses) Motivo de la antiagregación Síndrome coronario agudo  Enfermedad coronaria estable  Enfermedad cerebrovascular  Enfermedad arterial periférica  Alto  (a) < 3  Tratamiento médico  ICP + SM/SLF/BLF o CRC  Ictus isquémico Implante de stent carotideo  Evento agudo vascular periférico + revascularización con SLF o en oclusiones crónicas  < 6  ICP + SM/SLF/BLF, CRC  ICP + SM/SLF/BLF o CRC + FR asociados ( b)      < 12  ICP + SM/SLF/BLF o CRC + FR asociadosb ICP + SLF de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stent con armazón vascular bioabsorbible  ICP + SLF de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stent con armazón vascular bioabsorbible      Moderado 3-6  Tratamiento médico  ICP + SM/SLF/BLF o CRC  Ictus isquémico Implante de stent carotideo  Evento agudo vascular periférico + revascularización con SLF o en oclusiones crónicas  6-12  ICP + SM/SLF/BLF, CRC  ICP + SM/SLF/BLF o CRC + FR asociados ( b)      > 12  ICP + SM/SLF/BLF o CRC + FR asociadosb ICP + SLF de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stent con armazón vascular bioabsorbible  ICP + SLF de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stent con armazón vascular bioabsorbible      Bajo > 6  Tratamiento médico  ICP + SM/SLF/BLF o CRC  Ictus isquémico Implante de stent carotideo  Evento agudo vascular periférico + revascularización con SLF o en oclusiones crónicas  > 12  ICP + SM/SLF/BLF, CRC  ICP + SM/SLF/BLF o CRC + FR asociados ( b)      AIT: accidente isquémico transitorio; BLF: balón liberador de fármaco; CRC: cirugía de revascularización coronaria; DM: diabetes mellitus; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; IRC: insuficiencia renal crónica; SFA: stent farmacoactivo; SM: stent metálico; TCI: tronco coronario izquierdo. (a) El riesgo trombótico es especialmente alto durante el primer mes. (b) Factores de riesgo asociados: ictus/AIT previo, DM, IRC, ICP complejo (stent largos, múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamiento, vasos <2,5mm o injertos de vena safena).   Figura 1 Estratificación del riesgo trombótico. (obtenido  de 4 ) considerando tanto la patología cardiovascular del paciente, la duración recomendada del tratamiento con antiagregantes plaquetarios dual como el riesgo de cirugía tras un evento isquémico agudo   BLF: balón liberador de fármaco; CRC: cirugía de revascularización coronaria; DDF: stent tipo dispositivo de derivación de flujo;DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; FE: fracción eyección; ICP: intervención coronaria percutánea; SAVB: stentarmazón vascular bioabsorbible; SC: stent convencional; SFA 1.a: stent farmacoactivo de primera generación; SFA 2.a: stent farmacoactivo de segunda generación; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.*ICP complejo: stents largos, múltiples, bifurcaciones, tronco común izquierdo, vasos únicos, solapamiento, varios < 2,5 mm oinjertos de safena.     --->Aspectos a tener en cuenta para individualizar el manejo perioperatorio o periprocedimiento adecuado de los antiagregantes plaquetarios  1.-La forma de presentación del evento de isquemia coronaria . Así, los pacientes con un síndrome coronario agudo tienen más riesgo trombótico que aquellos con enfermedad coronaria estable. También es de interés valorar la comorbilidad del paciente: factores como la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica, la disfunción ventricular izquierda grave o los antecedentes de ictus y/o accidente isquémico transitorio se han asociado clásicamente con un aumento del riesgo de trombosis7  2.- El tiempo transcurrido desde que el paciente presentó un evento agudo, ya sea un sídrome coronario agudo (SCA)  o un ictus 5, 6. Haber tenido un SCA en un período de 3-6 meses previos a la cirugía incrementael riesgo de IAM postoperatorio respecto al período superior a 12 meses, con un mayor impacto en la mortalidad a los 30 días y a un año 7. Asimismo, el antecedente de ictus 9 meses antes de la intervención aumenta el riesgo no sólo de recurrencia de ictus, sino también se asocia a un incremento de complicaciones cardiovasculares y mortalidad8,9.Todo ello sugiere que, tras un evento isquémico agudo, existe un período de mayor vulnerabilidad en el primer año, en el que los pacientes serían especialmente susceptibles a la situación protrombótica y a las variaciones hemodinámicas que pueden producirse durante la intervención 3.-El implante de un stent coronario previo a la cirugía es un factor de riesgo independiente de aparición de complicaciones, tanto cardiovasculares como hemorrágicas, que se extiende más allá del tiempo indicado de tratamiento con terapia dual. En estos pacientes, el riesgo trombótico depende más de la situación clínica del paciente en elmomento en que se practicó el intervencionismo percutáneo (SCA versus enfermedad coronaria estable), y del tiempo transcurrido entre el implante del stent y la cirugía, que del tratamiento  antiagregante plaquetario que reciba en ese momento 10, 11, 12. Dicho riesgo es más elevado si la cirugía es urgente y si se realiza enel primer año tras el implante (riesgo que se multiplica por6 en los primeros 6 meses), independientemente del tipo de stent  13, 14  . Por otra parte,  uno de los aspectos que más influye en la valoración del riesgo trombótico es el tipo de stent implantado. Los pacientes con ICP e implante de stent farmacoactivo (SFA) de primera generación se asociaban con más trombosis tardía y muy tardía que los stents metálicos4 Sin embargo, los SFA de segunda generación, con mejoras en el diseño y los polímeros utilizados, han mejorado su perfil de seguridad y tienen una tasa de trombosis incluso menor que las de los stents metálicos4. Además, el desarrollo de nuevas plataformas y la posibilidad de realizar ICP con balón liberador de fármaco está permitiendo la búsqueda de dispositivos con perfiles de seguridad mayores sin perder eficacia5. En cuanto a los stents con armazón vascular bioabsorbible, y aunque todavía hay poca experiencia, varios estudios han objetivado una mayor incidencia de trombosis del stent a largo plazo, por lo que la recomendación en estos casos es mantener la  doble antiagregación plaquetaria  al menos 12 meses15 , 8 4.-Tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se estima una incidencia de trombosis protésica del 7-23% 16, aunque la mayoría de los casos son asintomáticos.Además, el riesgo de complicaciones isquémicas, especial-mente ictus, persiste durante los primeros meses tras el procedimiento17 5.-Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) tienen un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares relacionado no solo con la gravedad de la enfermedad, sino también con el número de territorios vasculares sintomáticos. La incidencia anual de IAM, ictus y muerte vascular esdel 5-7% 18, 19. La asociación de EAP y cardiopatía isquémicaduplica ese riesgo 20, 21, 22 5.-En el caso de los pacientes tratados mediante cirugía de revascularización coronaria o mediante tratamiento médico no invasivo, el riesgo de complicaciones es mucho menor, dado que se elimina la muchas veces catastrófica trombosis del stent. 6.-Los pacientes sometidos a  intervención coronaria percutánea ( ICP)  de procedimiento complejo (definido como los que requieren stents largos, múltiples, con solapamiento, implantados en bifurcaciones o tronco coronario izquierdo, en vasos < 2,5mm o en injertos de vena safena) también han de considerarse como de mayor riesgo trombótico8 La necesidad de una intervención quirúrgica en pacientes con un ictus reciente presenta un riesgo aumentado de nuevos eventos, fundamentalmente en los primeros 30 días, incidencia mayor en caso de que se suspenda la antiagregación5. Con respecto a la enfermedad arterial periférica, se han descrito casos de trombosis del stent principalmente en el primer mes. Los pacientes con más riesgo son los tratados con SFA o con stents utilizados para el tratamiento de oclusiones crónicas. La reciente guía de práctica clínica recomienda la DAP durante al menos 1 mes para los pacientes tratados mediante procedimientos endovasculares por enfermedad arterial de las extremidades inferiores, independientemente del tipo de stent 23

VALORACIÓN DEL RIESGO DE COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS SEGÚN EL TIPO DE TÉCNICA INTERVENCIONISTA PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR 0

La decisión de suspender o continuar el tratamiento antitrombótico -  tratamiento  antiagregante  y/o  tratamiento anticoagulante -  a la hora de programar una técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor  debe ser individualizada y depende de: 1)   la   valoración del riesgo tromboembólico del paciente  ; 2)  la valoración del riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor  que  vaya  a emplearse;  3)  en caso  de  utilizarse  en el  contexto  de   una  cirugía :  de la  valoración del riesgo trombótico y hemorrágico en función del tipo de cirugía   Este apartado se centra en la de valoración del riesgo de  complicaciones hemorrágicas según la técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor   que  vaya  a emplearse Tabla  1.  Estratificación  del  riesgo hemorrágico según el tipo de procedimiento    Elevado Moderado* Bajo* Establecidos por la ASRA1 2018  Implantación de neuroestimuladores  de cordones posteriores  y  de  ganglios de raíces dorsales  Implantación de  bombas intradurales Descompresión percutánea mediante laminotomía Vertebroplastia y cifoplastia Epiduroscopia y descompresión epidural Infiltración interlaminar de esteroides (C,T,L,S) Infiltración transforaminal de esteroides (C,T,L,S) Bloqueo o rizólisis del ramo medial   cervical  (1)    Procedimientos intradiscales ( C, T, L )  Bloqueos ganglios simpáticos: estrellado, torácico, esplácnico, celiaco, lumbar, hipogástrico Bloqueo del ganglio trigémino  Bloqueo  del ganglio esfenopalatino     Bloqueo de nervios periféricos   Infiltración articulaciones periféricas y musculoesqueléticas Infiltracón de la articulación sacroilíaca Bloqueo o rizólisis del ramo medial   torácico y lumbar Implantación de estimuladores del nervio periférico   Revisión de bolsillo y  reemplazo de generador / bomba intratecal    C  = cervical; L = lumbar; S  = sacra; T =  torácica.      * Pacientes con alto riesgo de hemorragia (p. Ej., Edad avanzada, antecedentes de tendencia hemorrágica, usos concurrentes de otros anticoagulantes / antiplaquetarios, cirrosis hepática o enfermedad hepática avanzada y enfermedad renal avanzada) sometidos a procedimientos de riesgo bajo o intermedio deben tratarse como de riesgo intermedio o alto,  respectivamente     (1) Hay una rica vascularización en la vecindad de la (s) estructura (s) de destino    (2) La implantación de estimuladores del nervio periférico  puede ser  baja o moderada  dependiendo  de la ubicación del objetivo en relación a los vasos  presentes  y la invasividad del procedimiento.   Cabe  indicar que ,  en el caso de  técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor  de alto riesgo hemorrágico  y moderado   riesgo hemorrágico   deben  de  1)   seguirse las  recomendaciones para la retirada/ reintroducción  de antiagregantes y/o anticoagulantes periprocedimiento   en  caso  de  toma  de un tratamiento antitrombótico ; 2)   Realizar una prueba de hemostasia para  ver si se cumplen  las condiciones previas a la realización de una técnica intervencionista para el tratamiento del dolor

VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBÓTICO Y HEMORRÁGICO EN FUNCIÓN DEL TIPO DE CIRUGÍA 2

La decisión de suspender o continuar el tratamiento antitrombótico -  tratamiento  antiagregante  y/o  tratamiento anticoagulante -  a la hora de programar una técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor  debe ser individualizada y depende de: 1)   la valoración del riesgo tromboembólico del paciente  ; 2)   la valoración del riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor   que  vaya  a emplearse ;  3)  en caso  de  utilizarse  en el  contexto  de   una  cirugía  :  en la  valoración  del riesgo trombótico y hemorrágico en  función del tipo de cirugía   Este  apartado se  centra  en la  valoración  del riesgo trombótico  y  hemorrágico en función del tipo de cirugía .         

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