VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO DEL PACIENTE

La decisión de suspender o continuar el tratamiento antitrombótico -  tratamiento  antiagregante  y/o  tratamiento anticoagulante -  a la hora de programar una técnica intervencionista para el tratamiento  del  dolor   o un  procedimiento invasivo como una cirugía  debe ser individualizada y depende de: 1)   la   valoración  del riesgo tromboembólico  del propio paciente ; 2)   la valoración del riesgo de complicaciones hemorrágicas según el tipo de técnica intervencionista para el tratamiento del dolor   que  vaya  a emplearse ;  3)  en caso  de  utilizarse  en el  contexto  de   una  cirugía: en la  valoración del riesgo trombótico  y hemorrágico  en función del tipo de cirugía  

Este  apartado se centra en la valoración  del riesgo trombótico del  paciente . Este riesgo trombótico podemos estratificarlo en alto, moderado, o  bajo  .

Tabla  1.   Estratificación del riesgo trombótico  (  obtenido  de 1  )  

En el caso que la  valoración  del riesgo trombótico del  paciente sea de moderado o alto riesgo trombótico deben  de seguirse las  RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA/REINTRODUCCIÓN DE ANTIAGREGANTES Y/O ANTICOAGULANTES PERIPROCEDIMIENTO  en  caso  de  realizar una  cirugía  o   un   procedimiento  invasivo  como   una  técnica intervencionista para el tratamiento del dolor 

I-Pacientes en  tratamiento anticoagulante   :

• La valoración del riesgo tromboembólico del  paciente por la afección que originó el  tratamiento anticoagulante  (válvulas cardiacas mecánicas, FA y tromboembolia venosa) se clasifica en alto, moderado y bajo en función de la probabilidad de que se produzca un evento tromboembólico anual (tanto arterial como venoso:>10%, entre el 5 y el 10% y < 5% respectivamente1

 Tabla  1.  Estratificación del riesgo tromboembólico de los pacientes en tratamiento anticoagulante  según las tres causas más frecuentes de prescripción de los mismos. (  adaptado de  2, 3  ) 

II-Pacientes en tratamiento con antiagregantes plaquetarios :

• En la  valoración del riesgo trombótico de los procesos ateroescleróticos que precisan  antiagregantes plaquetarios es necesario considerar los siguientes aspectos: 1)  el tiempo de evolución hasta la intervención, 2) el tipo de presentación (evento agudo frente a enfermedad estable), 3) las características clínicas del paciente y el tratamiento realizado (ICP y el tipo de stent implantado, cirugía o únicamente tratamiento médico)4 .  En función de la combinación de estos factores, el riesgo trombótico se clasifica en alto, moderado o bajo5.

Tabla  1.  Estratificación del riesgo tromboembólico de los pacientes con  antiagregantes plaquetarios 

AIT: accidente isquémico transitorio; BLF: balón liberador de fármaco; CRC: cirugía de revascularización coronaria; DM: diabetes mellitus; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; ICP: intervención coronaria percutánea; IRC: insuficiencia renal crónica; SFA: stent farmacoactivo; SM: stent metálico; TCI: tronco coronario izquierdo.

(a) El riesgo trombótico es especialmente alto durante el primer mes.

(b) Factores de riesgo asociados: ictus/AIT previo, DM, IRC, ICP complejo (stent largos, múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamiento, vasos <2,5mm o injertos de vena safena).

Figura 1 Estratificación del riesgo trombótico. (obtenido  de 4 ) considerando tanto la patología cardiovascular del paciente, la duración recomendada del tratamiento con antiagregantes plaquetarios dual como el riesgo de cirugía tras un evento isquémico agudo

  BLF: balón liberador de fármaco; CRC: cirugía de revascularización coronaria; DDF: stent tipo dispositivo de derivación de flujo;DM: diabetes mellitus; ERC: enfermedad renal crónica; FE: fracción eyección; ICP: intervención coronaria percutánea; SAVB: stentarmazón vascular bioabsorbible; SC: stent convencional; SFA 1.a: stent farmacoactivo de primera generación; SFA 2.a: stent farmacoactivo de segunda generación; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica.*ICP complejo: stents largos, múltiples, bifurcaciones, tronco común izquierdo, vasos únicos, solapamiento, varios < 2,5 mm oinjertos de safena.

--->Aspectos a tener en cuenta para individualizar el manejo perioperatorio o periprocedimiento adecuado de los antiagregantes plaquetarios 

1.-La forma de presentación del evento de isquemia coronaria . Así, los pacientes con un síndrome coronario agudo tienen más riesgo trombótico que aquellos con enfermedad coronaria estable. También es de interés valorar la comorbilidad del paciente: factores como la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica, la disfunción ventricular izquierda grave o los antecedentes de ictus y/o accidente isquémico transitorio se han asociado clásicamente con un aumento del riesgo de trombosis7 

2.- El tiempo transcurrido desde que el paciente presentó un evento agudo, ya sea un sídrome coronario agudo (SCA)  o un ictus 5, 6. Haber tenido un SCA en un período de 3-6 meses previos a la cirugía incrementael riesgo de IAM postoperatorio respecto al período superior a 12 meses, con un mayor impacto en la mortalidad a los 30 días y a un año 7. Asimismo, el antecedente de ictus 9 meses antes de la intervención aumenta el riesgo no sólo de recurrencia de ictus, sino también se asocia a un incremento de complicaciones cardiovasculares y mortalidad8,9.Todo ello sugiere que, tras un evento isquémico agudo, existe un período de mayor vulnerabilidad en el primer año, en el que los pacientes serían especialmente susceptibles a la situación protrombótica y a las variaciones hemodinámicas que pueden producirse durante la intervención

3.-El implante de un stent coronario previo a la cirugía es un factor de riesgo independiente de aparición de complicaciones, tanto cardiovasculares como hemorrágicas, que se extiende más allá del tiempo indicado de tratamiento con terapia dual. En estos pacientes, el riesgo trombótico depende más de la situación clínica del paciente en elmomento en que se practicó el intervencionismo percutáneo (SCA versus enfermedad coronaria estable), y del tiempo transcurrido entre el implante del stent y la cirugía, que del tratamiento  antiagregante plaquetario que reciba en ese momento 10, 11, 12. Dicho riesgo es más elevado si la cirugía es urgente y si se realiza enel primer año tras el implante (riesgo que se multiplica por6 en los primeros 6 meses), independientemente del tipo de stent  13, 14  . Por otra parte,  uno de los aspectos que más influye en la valoración del riesgo trombótico es el tipo de stent implantado. Los pacientes con ICP e implante de stent farmacoactivo (SFA) de primera generación se asociaban con más trombosis tardía y muy tardía que los stents metálicos4 Sin embargo, los SFA de segunda generación, con mejoras en el diseño y los polímeros utilizados, han mejorado su perfil de seguridad y tienen una tasa de trombosis incluso menor que las de los stents metálicos4. Además, el desarrollo de nuevas plataformas y la posibilidad de realizar ICP con balón liberador de fármaco está permitiendo la búsqueda de dispositivos con perfiles de seguridad mayores sin perder eficacia5. En cuanto a los stents con armazón vascular bioabsorbible, y aunque todavía hay poca experiencia, varios estudios han objetivado una mayor incidencia de trombosis del stent a largo plazo, por lo que la recomendación en estos casos es mantener la  doble antiagregación plaquetaria  al menos 12 meses15 , 8

4.-Tras el implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) se estima una incidencia de trombosis protésica del 7-23% 16, aunque la mayoría de los casos son asintomáticos.Además, el riesgo de complicaciones isquémicas, especial-mente ictus, persiste durante los primeros meses tras el procedimiento17

5.-Los pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP) tienen un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares relacionado no solo con la gravedad de la enfermedad, sino también con el número de territorios vasculares sintomáticos. La incidencia anual de IAM, ictus y muerte vascular esdel 5-7% 18, 19. La asociación de EAP y cardiopatía isquémicaduplica ese riesgo 20, 21, 22

5.-En el caso de los pacientes tratados mediante cirugía de revascularización coronaria o mediante tratamiento médico no invasivo, el riesgo de complicaciones es mucho menor, dado que se elimina la muchas veces catastrófica trombosis del stent.

6.-Los pacientes sometidos a  intervención coronaria percutánea ( ICP)  de procedimiento complejo (definido como los que requieren stents largos, múltiples, con solapamiento, implantados en bifurcaciones o tronco coronario izquierdo, en vasos < 2,5mm o en injertos de vena safena) también han de considerarse como de mayor riesgo trombótico8

• La necesidad de una intervención quirúrgica en pacientes con un ictus reciente presenta un riesgo aumentado de nuevos eventos, fundamentalmente en los primeros 30 días, incidencia mayor en caso de que se suspenda la antiagregación5. Con respecto a la enfermedad arterial periférica, se han descrito casos de trombosis del stent principalmente en el primer mes. Los pacientes con más riesgo son los tratados con SFA o con stents utilizados para el tratamiento de oclusiones crónicas. La reciente guía de práctica clínica recomienda la DAP durante al menos 1 mes para los pacientes tratados mediante procedimientos endovasculares por enfermedad arterial de las extremidades inferiores, independientemente del tipo de stent 23

Bibliografía

1. Protocolo de sustitución de anticoagulantes y antiagregantes en las infiltraciones para el tratamiento del dolor crónico, atendiendo al riesgo hemorrágico y trombótico , por M. Fernández-Hernández ; N. Royuela-Martínez , Coordinadora, R. Pérez-Montes , A. Cuesta-García , B. González-Mesones , D. Bouzas-Pérez en Rev. Soc. Esp. Dolor Vol. vol.24 no.6 , en las páginas 333-355 , año 2017
2. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento anti-trombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA , por Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al. en Rev Esp Cardiol. Vol. Vol. 71. Núm. 7. , en las páginas 553-564 , año 2018
3. Protocolo de manejo de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos , por Furundarena Salsamendi JR, Toran García L, Plou García P, Vivanco Martínez G, Izagirre Yarza A, de Arce Borda AM, et al. en Unidad de Comunicación . Hospital Donostia , año 2011.
4. Recommendations for perioperative antiplatelet treatment in non-cardiac surgery. Working Group of the Spanish Society of Anaesthesiology-Resuscitation and Pain Therapy, Division of Haemostasis, Transfusion Medicine, and Perioperative Fluid Therapy. Update , por Sierra P, Gómez-Luque A, Llau JV, Ferrandis R, Cassinello C, Hidalgo F. en Rev Esp Anestesiol Reanim. Vol. 66(1) , en las páginas 18‐36. , año 2019;
5. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: An Update of the , en Circulation. Vol. Sep 6;134(10) , en las páginas e123-55 , año 2016
6. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, uppe , por Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Björck M, Brodmann M, Cohnert T, Collet JP, Czerny M, De Carlo M, Debus S, Espinola-Klein C, Kahan T, Kownator S, Mazzolai L, Naylor AR, Roffi M, Röther J, Sprynger M, Tendera M, Tepe G, Venermo M, Vlachopoulos C, Desor en Eur Heart J. Vol. Mar 1;39(9) , en las páginas 763-816 , año 2018