Para controlar el dolor postoperatorio pueden usarse diversas vías para la administración de fármacos analgésicos
En este apartado se proporciona información sobre las diferentes vías de administración de los fármacos analgésicos usados en el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio
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En el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio es fundamental conocer qué vías sistémicas podemos utilizar para la administración de fármacos analgésicos con el fin de pautar un tratamiento farmacológico por ser las vías de administración más utilizadas en el alivio del dolor postoperatorio. Más específicamente , la vía intravenosa es la opción más aceptada, siempre y cuando se emplee una pauta que permita mantener niveles plasmáticos estables de la solución elegida que permitan obtener una analgesia permanente. Por ello, otras vías posibles como la vía subcutánea, vía rectal y vía intramuscular pierden interés por asociarse a una absorción errática medicamentosa. En caso de la vía oral no se suele considerar como primera opción en el caso de haber realizado un procedimiento bajo anestesia general por estar habitualmente inhibida la motilidad intestinal. Posteriormente, recuperada el peristaltismo y teniendo controlado el dolor suele ser la opción por su facilidad de uso y acción duradera. En la actualidad está surgiendo un gran interés por la vía transcutánea o transdérmica utlizando mecanismos iontoforético ( a través de la piel: iontoforesis) , la vía intranasal , la vía sublingual por facilitar el paso del fármaco analgésico a circulación sistémica de una manera rápida sin utilizar la vía intravenosa Estas vías -que pueden ser vías de administración enteral (vía oral) o vías de administración parenteral (por inyección generalmente)- representan la alternativa a los bloqueos nerviosos Tabla 1. Vías de administración sistémica de fármacos analgésicos VÍA VENTAJAS DESVENTAJAS VO liberación inmediata Fácil de usar. Puede ser administrado por el paciente y familiares Dosis analgésicas limitadas por efectos adversos, imposibilidad para la deglución, baja biodisponibilidad absorción errática. VO liberación modificada Fácil de usar. Puede ser administrado por el paciente y familiares. Dosis única diaria. Inicio de acción lento. No útil en dolor agudo. Es necesaria titulación de la dosis. Parche Transdérmico Útil si el paciente no puede tragar. Duración prolongada. Evita metabolismo del primer paso. Inicio de acción lento. Sólo útil con opioides liposolubles. Difícil ajuste de dosis. Su acción se mantiene tras la retirada del parche. Precio elevado. Iontoforésis Transdérmica Inicio de acción más rápido que los parches TD. Ajuste de dosis mediante control de la corriente. Necesidad de dispositivo de iontoforesis para su administración. Precio elevado. Transmucosa (oral) Evita inactivación digestiva. Su acción se acaba al retirar el fármaco. Absorción errática. Deglución accidental. Rectal Fácil de usar. Alternativa ante imposibilidad de uso de la VO. Precio bajo. Mala aceptación por parte de paciente y familia. Absorción lenta. Nasal e Inhalatoria Evita inyecciones Útil sólo en determinados pacientes Perfusión Subcutánea Puede utilizarse sin necesidad de abordaje venoso. Compatible con PCA. Volumen de perfusión limitado. Irritación local. Necesidad de dispositivo y personal sanitario para su administración. Precio alto. Perfusión IV Inicio rápido. Fácil titulación de la dosis. Compatible con PCA. Requiere abordaje venoso. Necesidad de dispositivo y personal sanitario para su administración. Precio alto. Flebitis.

Los bloqueos nerviosos son una de las medidas a adoptar tras la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio . Más específicamente son vías de administración de los analgésicos que permiten administrar sustancias perineurales - esencialmente anestésicos locales en el tratamiento del dolor postoperatorio - a concentraciones suficientes para abolir la generación y/o transmisión del impulso nervioso (en particular la sensibilidad dolorosa) en cualquier lugar del sistema nervioso . Figura 1. Procesos de membrana e intracelulares implicados en el control de la excitabilidad de las terminaciones periféricas de los nociceptores. Cuando un estímulo nocivo activa los receptores de membrana - transducción - se produce una entrada de iones con cargas positivas (Na+, Ca2+) que facilitan el disparo de potenciales de acción y la transmisión del estímulo nóxico En el dibujo se representa como la presencia de una concentración de anestésico local - sustancias de referencia a la hora de realizar bloqueos nerviosos - suficiente para bloquear el 74 al 84 % de la conductancia sódica ( línea horizontal punteada ) , consigue que la ampitud del VA de amplitud normal en el primer nódulo de Ranvier ( trazado continuo ) disminuya a lo largo de los nódulos sucesivos. Los trazados puntados corresponden a 3 concentraciones diferentes de AL. Si la concentración es suficiente para bloquear más del 84 % de la conductancia sódica en 3 nódulos consecutivos, la conducción nerviosa se bloquea A diferencia de las vías sistémicas los fármacos analgésicos no necesitan la circulación sistémica para llegar a su lugar de acción . Para el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio se usan bloqueos que afectan a estructuras del sistema nervioso somático. Su objetivo es abolir la sensibilidad dolorosa. Su realización puede acompañarse de bloqueo del sistema nervioso autónomo (simpático) de manera secundaria. Los argumentos que justifican su uso en el tratamiento del dolor postoperatorio son : 1.-Argumentos Clínicos 1) Producir una analgesia profunda y de mejor calidad en comparación con los fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio (ejm: los opioides en el tratamiento del dolor postoperatorio). La calidad de la analgesia obtenida es directamente proporcional a la interrupción directa de la conducción del impulso nociceptivo aferente y eferente (en contraposición a la analgesia por vías sistémicas que se basa en subir el umbral doloroso ) ;2) Potenciar el efecto de los fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio.( ver argumentos para realizar una analgesia combinada ) El alivio del dolor proporcionado por los anestésicos locales empleados a través de los bloqueos nerviosos es de mayor calidad que el obtenido con fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio, especialmente sobre el denominado dolor dinámico, es decir, el agravado con el movimiento. Tanto es así que los pacientes consideran a los bloqueos nerviosos como los métodos analgésicos más eficaces 2.-Argumentos relacionados con la fisiología del dolor postoperatorio . La calidad de la analgesia obtenida esta directamente relacionada a la interrupción directa de la conducción del impulso nociceptivo aferente y eferente (en contraposición a la analgesia por vías sistémicas que se basa en subir el umbral doloroso) . Además, el bloqueo de las fibras autónomas por anestésicos locales : 1) Suprime la hiperactividad simpática que participa en los fenómenos de sensibilización; 2) Ejercen localmente un efecto antiinflamatorio , lo cual puede verse traducido en la prevención de la persistencia del dolor y en una menor incidencia de neoplasias. Además, el bloqueo de las fibras autónomas por anestésicos locales : 1) Atenúa el dolor de origen isquémico y mejora la cicatrización por un efecto de vasodiltación regional; 2) Suprime, al menos parcialmente, los mecanismos neuroendocrinometabólicos inducidos por el dolor ; 3) Se asocia a un menor riesgo de sangrado y transfusión sanguínea probablemente debido a su efecto vasodilatador periférico y la generación de una presión arterial y venosa periférica inferior en la proximidad de la incisión Este apartado describe los bloqueos nerviosos susceptibles de emplearse como vías de administración de los analgésicos en el alivio del DOLOR POSTOPERATORIO (figura 2) . Los criterios de selección deben adaptarse al tipo de intervención quirúrgica, al tipo de abordaje quirúrgico, a los factores de riesgo asociados al paciente, a sus preferencias y al patrón de práctica clínica local . De forma práctica, se establece la alternativa terapéutica considerando la localización de la cirugía ( figura 3) . Figura 2. Diferentes abordajes perineurales en el tratamiento del dolor postoperatorio Existen diferentes bloqueos nerviosos susceptibles de empleasrse para el tratamiento del dolor postoperatorio : 1) ANESTESIA TÓPICA EN EL DOLOR POSTOPERATORIO ; 2) INFILTRACIONES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO 3) BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL DOLOR POSTOPERATORIO 4) BLOQUEOS PARAVERTEBRALES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO; 5) BLOQUEOS NEUROAXIALES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO Figura 3. Anestesia regional y bloqueos por topografía