VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS EN EL DOLOR POSTOPERATORIO

En el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio es fundamental conocer qué  vías sistémicas podemos utilizar para la administración de  fármacos analgésicos  con el fin de pautar un tratamiento farmacológico por  ser las  vías  de  administración más utilizadas  en el  alivio del dolor postoperatorio. Más  específicamente ,   la vía intravenosa es la opción más aceptada, siempre y cuando se emplee una pauta que permita mantener niveles plasmáticos estables de la solución elegida que permitan obtener una analgesia permanente. Por ello, otras vías posibles como la  vía subcutánea, vía rectal y vía intramuscular  pierden interés por asociarse a una absorción errática medicamentosa.  En  caso  de la  vía oral  no se suele considerar como primera opción en el caso de haber realizado un procedimiento bajo anestesia general por estar habitualmente inhibida la motilidad intestinal. Posteriormente, recuperada el peristaltismo y teniendo controlado el dolor suele  ser la opción por su facilidad de uso y acción duradera. En la actualidad está surgiendo  un gran interés  por   la   vía transcutánea o transdérmica  utlizando  mecanismos iontoforético  ( a través  de la piel: iontoforesis) , la  vía intranasal , la  vía sublingual   por  facilitar  el  paso  del  fármaco analgésico  a  circulación sistémica  de una manera rápida sin utilizar   la vía intravenosa Estas vías -que pueden ser vías de administración enteral (vía oral) o vías de administración parenteral (por inyección generalmente)-  representan la alternativa a los bloqueos nerviosos   Tabla 1. Vías de administración sistémica de fármacos analgésicos  VÍA VENTAJAS DESVENTAJAS VO liberación inmediata Fácil de usar. Puede ser administrado por el paciente y familiares Dosis analgésicas limitadas por efectos adversos, imposibilidad para la deglución, baja biodisponibilidad absorción errática. VO liberación modificada Fácil de usar. Puede ser administrado por el paciente y familiares.  Dosis única diaria. Inicio de acción lento. No útil en dolor agudo. Es necesaria titulación de la dosis. Parche Transdérmico Útil si el paciente no puede tragar. Duración prolongada. Evita metabolismo del primer paso. Inicio de acción lento. Sólo útil con opioides liposolubles. Difícil ajuste de dosis. Su acción se mantiene tras la retirada del parche. Precio elevado. Iontoforésis Transdérmica Inicio de acción más rápido que los parches TD. Ajuste de dosis mediante control de la corriente. Necesidad de dispositivo de iontoforesis para su administración. Precio elevado. Transmucosa (oral) Evita inactivación digestiva. Su acción se acaba al retirar el fármaco. Absorción errática. Deglución accidental. Rectal Fácil de usar. Alternativa ante imposibilidad de uso de la VO. Precio bajo. Mala aceptación por parte de paciente y familia. Absorción lenta. Nasal e Inhalatoria Evita inyecciones Útil sólo en determinados pacientes Perfusión Subcutánea Puede utilizarse sin necesidad de abordaje venoso. Compatible con PCA. Volumen de perfusión limitado. Irritación local.  Necesidad de dispositivo y personal sanitario para su administración. Precio alto. Perfusión IV Inicio rápido. Fácil titulación de la dosis. Compatible con PCA. Requiere abordaje venoso. Necesidad de dispositivo y personal sanitario para su administración. Precio alto. Flebitis.

Los bloqueos nerviosos son una de las medidas a adoptar tras la cirugía para el control eficaz del dolor postoperatorio . Más específicamente son vías de administración de los analgésicos   que permiten administrar sustancias perineurales -  esencialmente  anestésicos locales en el tratamiento del dolor postoperatorio - a concentraciones  suficientes para abolir la generación y/o transmisión del impulso nervioso (en particular la sensibilidad dolorosa) en cualquier lugar del  sistema nervioso  . Figura 1. Procesos de  membrana e  intracelulares implicados en el control  de la  excitabilidad  de las  terminaciones  periféricas  de los  nociceptores. Cuando un estímulo nocivo activa los receptores de membrana - transducción  - se produce una entrada de iones con cargas positivas (Na+, Ca2+) que facilitan el disparo de potenciales de acción y la transmisión del estímulo nóxico  En el dibujo se  representa  como la  presencia de una concentración de anestésico local - sustancias de  referencia  a la hora  de  realizar bloqueos nerviosos -   suficiente para bloquear el 74 al 84 %  de la conductancia sódica ( línea horizontal punteada ) , consigue  que  la ampitud del VA de amplitud normal en el primer nódulo de Ranvier ( trazado continuo ) disminuya a lo largo de los nódulos sucesivos.  Los trazados  puntados corresponden a 3 concentraciones  diferentes de AL. Si la concentración  es suficiente para bloquear más del 84 %  de la conductancia sódica en 3 nódulos consecutivos, la conducción nerviosa se bloquea A diferencia de las vías sistémicas  los fármacos analgésicos no necesitan la circulación sistémica para llegar a su lugar de acción . Para el tratamiento farmacológico del dolor postoperatorio se usan bloqueos que afectan a estructuras del sistema nervioso somático. Su objetivo es abolir la sensibilidad dolorosa. Su realización puede acompañarse de bloqueo del sistema nervioso autónomo (simpático) de manera  secundaria. Los  argumentos  que justifican su uso en el tratamiento del dolor postoperatorio  son   :  1.-Argumentos Clínicos 1) Producir una analgesia profunda y de mejor calidad en comparación con los fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio (ejm: los opioides en el tratamiento del dolor postoperatorio).  La calidad de la analgesia obtenida es directamente proporcional a la interrupción directa de la conducción del impulso nociceptivo aferente y eferente (en contraposición a la analgesia por vías sistémicas   que  se basa en subir  el  umbral  doloroso )  ;2) Potenciar el efecto de los  fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio.( ver argumentos  para realizar una  analgesia  combinada  )  El alivio del dolor proporcionado por los anestésicos locales  empleados a través de los bloqueos nerviosos   es de mayor calidad que el obtenido con fármacos analgésicos administrados por vía sistémica para el alivio del dolor postoperatorio, especialmente sobre el denominado dolor dinámico, es decir, el agravado con el movimiento. Tanto es así que los pacientes consideran a los bloqueos nerviosos como los métodos analgésicos más eficaces 2.-Argumentos relacionados con la fisiología del dolor postoperatorio .  La calidad de la analgesia obtenida esta directamente  relacionada a la interrupción directa de la conducción del impulso nociceptivo aferente y eferente (en contraposición a la analgesia por vías sistémicas   que  se basa en subir  el  umbral  doloroso) . Además, el  bloqueo de las fibras  autónomas  por  anestésicos locales : 1) Suprime la hiperactividad simpática que participa en los fenómenos de sensibilización; 2) Ejercen localmente un efecto antiinflamatorio , lo cual puede verse traducido en la prevención de la persistencia del dolor y en una menor incidencia de neoplasias. Además,  el bloqueo de las fibras autónomas por  anestésicos locales : 1) Atenúa el dolor de origen isquémico y mejora la cicatrización por un efecto de vasodiltación regional; 2) Suprime, al menos parcialmente, los  mecanismos  neuroendocrinometabólicos  inducidos por   el  dolor ; 3) Se asocia a un menor riesgo de sangrado y transfusión sanguínea probablemente debido a su efecto vasodilatador periférico y la generación de una presión arterial y venosa periférica inferior en la proximidad de la incisión   Este apartado describe los  bloqueos nerviosos susceptibles de emplearse como  vías de administración de los analgésicos   en el alivio del DOLOR POSTOPERATORIO (figura 2) . Los criterios de selección deben adaptarse al tipo de intervención quirúrgica, al tipo de abordaje quirúrgico, a los factores de riesgo asociados al paciente, a sus preferencias y al patrón de práctica clínica local .  De forma práctica, se establece la alternativa terapéutica considerando la localización  de la cirugía ( figura 3)  . Figura 2. Diferentes abordajes perineurales en el tratamiento del dolor postoperatorio Existen diferentes bloqueos nerviosos susceptibles de empleasrse para el tratamiento del dolor postoperatorio : 1) ANESTESIA TÓPICA EN EL DOLOR POSTOPERATORIO ; 2) INFILTRACIONES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO 3) BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS EN EL DOLOR POSTOPERATORIO 4) BLOQUEOS PARAVERTEBRALES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO; 5)  BLOQUEOS NEUROAXIALES EN EL DOLOR POSTOPERATORIO   Figura 3.  Anestesia regional y bloqueos por topografía